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健康

類風濕性關節炎愈早治療破壞愈少!別害怕副作用自行減藥

健康遠見

更新於 2020年03月03日12:27 • 發布於 2020年03月03日12:27 • 閱讀,對身體好!

70多歲的郭老先生,他的類風濕性關節炎大概從30幾歲就開始,就診時是從骨科轉過來,關節已經嚴重變形,雖然還可以行動,但也不算行動自如,就像他自己講的:「有時候要上下車、搭捷運,行動上還是會有一些限制。」骨科把他轉過來,是因為骨科大部分就是用一點傳統的免疫調解藥,再加上消炎止痛藥來緩解他的症狀,但是沒辦法完全解決郭老先生關節疾病的問題。

經過風濕科檢查,發現郭老先生就是典型的類風濕性關節炎;發病了這麼多年,關節當然就變形了。檢查報告上,他的類風濕因子、抗環瓜氨酸抗體都很高,同時他的發炎指數也非常高。

我當場跟他討論:「以現在的觀點,應該要積極治療,以前的觀念常認為病久了,關節破壞了,是不是就不再發炎,但是現在從一些臨床表現跟檢查報告,證實發炎還在持續進行中。」

郭老先生希望先調整藥物,調藥以後,他其實有好一點,以現在健保的規範,至少要調整藥物半年以上才能考慮是否需要用到生物製劑。半年後,郭老先生還是沒有控制得很理想,各種評估顯示他疾病活性還是高,關節發炎還是嚴重,於是就建議他申請生物製劑。

以郭老先生的條件申請,生物製劑是申請下來了,可是他開始覺得這所謂的「標靶治療」聽起來滿恐怖的,用藥是不是更危險?副作用風險更高?他又去請教了一些親朋好友,大家給了他不同的資訊:

「你打這個,聽說身體會變差,會容易感染。」

「你又沒得癌症,做什麼標靶治療?會不會反而容易得腫瘤啊?」

太多似是而非的意見,郭老先生聽後更猶豫不決,雖然藥物申請下來,可是他很擔心,考慮再三他決定:「我覺得目前雖然關節活動不方便,也還好,目前這樣,還可以忍受,所以,我想,暫時就不打生物製劑了。」

接續的追蹤跟用藥,郭老先生還是在發炎,他顧忌藥的副作用,蓋過他自己的不舒服;其實從每次回診中,我想他還是真的一直在強忍不舒服。直到有一天,他又發作得比較嚴重,實在無法再忍,郭老先生問我:「以現在的治療觀念,這些生物製劑的藥,真的是相對的安全吧?」

結果治療兩個多月後,郭老先生說:「早知道應該要早一點治療,我漸漸覺得出門搭車子、坐捷運,已經沒有之前卡卡的障礙。」雖然他的關節已變形,有些關節的功能也沒辦法回到正常,但至少發炎狀況是控制的非常理想。沒了顧慮後,郭老先生就繼續接受生物製劑治療。有天在門診,他告訴我:「那隨著時間從這些治療得到的好處,我真覺得早就應該要接受這樣的療法。」這是郭老先生給自己下的結論。

一般來說,接受生物製劑治療,1-3個月,病人便覺得有顯著改善,其實都還滿快的。病人若症狀實在太嚴重,通常第一個月,就可以非常有感覺:「好像很有進步。」第二個月以後,就覺得跟以前實在差太多;之後病人的感覺是:「原來以前那樣,其實是不正常的,病不是忍一忍就可以得過且過含混過去。」像這樣典型的案例,不勝枚舉,病人常常就「我聽XXX說……」不追究真假、莫名其妙害怕藥物的副作用,常常高過害怕疾病的衝擊及併發症,而導致疾病對健康造成更多的破壞、影響。

 以郭老先生為例,藥都申請下來,卻可以拖半年多、將近一年不想使用。這其實也反映了某一族群的病人,早期他們都認為:「藥物越有效,副作用一定越大。」

事實上,現在風濕科的觀念是:疾病控制得越好,身體狀況就越接近正常人,反而其他疾病的風險或者併發症的風險,相對就比較少。

風濕病,也有反覆的可能性

醫師當然希望疾病反覆是越少越好,如果病情雖然往好的方向走,但卻還沒穩定,病人因自以為是的「害怕藥物副作用」而自行減藥,當病情反覆發作,有時候療效會越來越差,可能就要用到更多的藥物。

目前對大部分的病人來說,應該都有可以治療的藥物選擇,這些藥物因為機轉不一樣,對不同的族群也不一樣,如果疾病活性高、抗體高,或者更重要是有沒有合併其他的共病。比如病人有類風濕性關節炎、還有乾燥症;有類風濕性關節炎,還有間質性肺炎;這時要選擇的藥物可能就不一樣,有些對關節特別有用,有些附帶還可以藉由治療其他的免疫機轉,去治療到關節以外的其他表現或共病,這時選擇的藥物可能就要根據病患個別的需要了。舉例來說,疾病的活動度、共病,合併其他器官病變,還有病患個人的耐受度等等都不太一樣。

幼年型「慢性關節炎」或「發炎性關節炎」

照理說,類風濕性關節炎最好發年齡是30到50歲,但是在比較小的小孩也有;小孩因為免疫系統還在建立,所以對於關節炎的表現不完全和大人一樣。

小孩子有時候很難明確的區分是僵直性脊椎炎?或者是類風濕性關節炎?小孩子很難完全區分時,可能會把它合併在「幼年型慢性關節炎」或者「幼年型發炎性關節炎」,標準就比較鬆,但是基本上大部分幼年型關節炎的病人,也要看表現特徵,有些孩子後來是走向類風濕性關節炎,有些人是走向僵直性脊椎炎,鑑別之一是關節外還有沒有其他的臨床表現。

在幼年型關節炎裡面,有一個比較特別,就是會有全身症狀,叫「史迪爾氏症」,是全身性發炎性的疾病,以發燒為主,會合併關節炎、皮疹等,但不純粹是關節炎,現在有人認為這是一個獨立的病,但在以前是被歸在全身性的類風濕性關節炎,這個疾病成年人比較少見,反而在小孩身上比較常見。

因為小孩的免疫系統還在建立,所以自體免疫病在小孩身上本來就沒有那麼多,現在健保也有給付小孩的一些標靶治療用藥,當然標準是不完全一樣。預後的好壞,最重要是把關節發炎控制好,只要控制得當,幾乎可以跟一般人一樣長大,可是等關節破壞後,預後就是會不好,因為治療再進步,破壞後不見得都可以修復。

關節破壞厲害後就不可逆

基本上關節被破壞厲害後就不可逆,或破壞的時間久了就是不可逆,如果病患能越早治療,破壞就會減少。以在公共衛生觀點來看,類風濕性關節炎的治療成本,隨著生物製劑的進步,是比較高的;但是如果早期沒有治療,等關節破壞以後或者行動不便,或關節變形需要開刀、需要輔具,需要人照顧,沒有生產力,病人的直接醫療成本也許沒那麼多,但間接醫療成本卻是大幅增加。

及早治療是最重要的,可是因為這些新藥昂貴,在整體的考量上還是會被受限。現在大部分的生物製劑,雖然臺灣是健保主導,平均來說,一個月的支付成本大概是3-4萬元;一般病人要自費,除非經濟情況允許,口袋要夠深,不然長期下來絕對是個負擔,但越早治療越有機會可以緩解,而醫療成本也會更少。

早期治療還是最重要,很多的研究顯示:病人早期治療,就算是傳統的免疫調節藥、口服藥物,其實就可以達到類似生物製劑的藥效,但疾病如果拖越久,其實就越難達到預期的療效。

(本文作者為臺大醫院免疫風濕過敏科主治醫師;原文刊載於謝松洲《類風溼性關節炎與乾燥症》/大塊文化)

《類風溼性關節炎與乾燥症》
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