乾德門癌逝！肺癌晚期不等於末期
晴天霹靂、眼前一黑、怎麼會是我……，再多字句都難以形容聽到醫師宣判自己罹癌時的衝擊。
回過神來，病人和家屬如何打接下來的仗？「要先充分了解病情，」台北榮總胸腔腫瘤科主任蔡俊明建議可以請教醫師以下問題：
˙我得了哪一種肺癌？是小細胞癌、肺腺癌、鱗狀細胞癌或大細胞癌？
˙需要做哪些檢查？為什麼需要做這些檢查？檢查前後需要注意什麼？
˙肺癌是第幾期？腫瘤侵犯程度？淋巴結有沒有轉移？有沒有轉移到其他器官？
˙有沒有個案管理師可以幫助我？
˙下次就診要和醫師討論什麼？需要親友在場嗎？
關於治療方式，可以問醫師︰
˙我的狀況能不能開刀？
˙癌細胞有沒有基因突變？要用標靶治療或是化療？會有哪些副作用？
˙醫師的治療計劃是什麼？
˙需要治療多久？多久後可以評估治療效果？會復發嗎？
肺癌治療多樣化
蔡俊明說，不同類型、期別的肺癌，治療方式也不同︰
●小細胞癌
佔所有肺癌的10％左右，生長快速，早期就可能擴散。
˙早期小細胞癌︰腫瘤小於3公分，未侵犯淋巴腺、未轉移其他器官，可用手術切除，加做術後化學治療。
˙局限型小細胞癌︰腫瘤在肺部、附近或頸部淋巴。用化療搭配放射治療。
˙擴散型小細胞癌︰癌細胞已侵犯腦、肝、骨頭等遠處器官，採用化療。
●非小細胞癌
依照不同的細胞型態，又可分為︰腺癌、鱗狀細胞癌、大細胞癌。
˙第一期非小細胞癌︰腫瘤小於3公分，且沒有侵犯到其他器官或淋巴結，主要用手術切除，目的在完整切除病灶，延長存活期。
近幾年肺癌手術採用微創、也就是胸腔鏡手術、迷你開胸手術比例提高，保留肺臟比例增加。技術與照護進步，降低了死亡率與併發症，病人開刀不輸血、不用住加護病房，復原時間大幅縮短。
手術是目前較可能根治非小細胞肺癌的方法，但仍要小心復發，對於第ⅠＢ期的病人可能會看情形加做術後口服化療，並定期追蹤。
˙第二期非小細胞癌︰腫瘤較大，侵犯到主要支氣管、肋膜、胸壁有限的局部或肺內的淋巴結，主要用手術切除，並加做輔助性化療。
˙第三期非小細胞癌︰腫瘤侵犯到縱膈腔內重要器官、擴散到附近淋巴結，病情較複雜，所以有不同的治療方式，可能先動手術，再做化療，也可能先做化療縮小腫瘤，再手術，也有病人不適合手術，直接用化療加放療。
˙第四期非小細胞癌︰癌細胞已擴散到對側肺葉或其他器官，治療目標以控制病情、減輕症狀為主，使用標靶藥物治療、化療。
標靶藥物是針對特定癌細胞的基因突變發展出的藥物，但並非適合每個病人。「有特定的致癌基因存在，用標靶藥物才能發揮最好的治療成效，」蔡俊明說，現在癌症治療進入了量身訂「治」的時代，病人的基因檢測結果，直接影響治療方針。
約五～六成肺腺癌病人有EGFR基因突變，可用標靶藥「艾瑞莎」、「得舒緩」、「妥復克」，有ALK基因的病人則可用「截剋瘤」治療。而沒有這類基因突變的人，則用化學治療。
台大醫院內科部主任余忠仁說，以前沒有標靶藥，第四期肺癌病人只能接受化療，最好的期望是存活半年到一年，事實上只有不到二成能活過一年。現在有了標靶藥物，病人的生命有機會增加到一年半～兩年半，給病人更多希望。
近年來化學治療也朝標靶化發展。利用一些生物標記，精準鎖定目標族群，達到最大療效。化療有注射或口服藥物、療程組合變化愈來愈多，幫助醫生規劃個人化治療計劃。
同時，化療藥物也進入第三代，比較有效，毒性比過去少，病人擔心的嘔吐、掉髮等副作用已比過去輕微得多。
考量病人體能，調整用藥
上述依肺癌分期決定治療方式的原則並非一成不變，醫師可能還會考量下列狀況，調整治療方式或用藥︰
●肺癌的種類與特性：蔡俊明說，不止標靶治療依各別病人基因檢測結果量身訂「治」，化療也是，必須依癌細胞的組織型態、癌症的種類選用治療藥物。有的化療藥對腺癌效果較好，但對鱗狀細胞癌效果比較不好，「因此治療前做好病理分析很重要。」
●病人的年紀、整體健康狀況：余忠仁說，早期肺癌一般都選擇開刀根除，但如果病人年紀太大、同時有其他疾病，開刀風險高，可能就必須選擇其他療法，如放射線治療。
不管標靶治療或化療藥物，都有副作用，「在藥效發揮前，至少病人的身體要能承受這些副作用，才能看到效果，」余忠仁說。尤其是化療，如果病人體能不佳，會用較溫和的化療藥物，只求控制癌的生長，不以焦土政策為目的，盡量為病人爭取時間與不會太差的生活品質。如果體能可以，就用標準化療藥物。
變化治療策略，對付難纏的標靶藥物抗藥性
85歲的林老太太15年前罹患肺腺癌，當時用藥沒什麼選擇，只得接受化療，但她做化療效果不好，她的主治醫師建議她考慮加入標靶藥物臨床試驗，試試這一線生機。
她決定跟癌症拚了，自己簽同意書加入臨床試驗，沒想到她對標靶藥物反應好，這一用竟然存活超過10年，連醫師都覺得不可思議。
但奇蹟畢竟是極少數，癌細胞也不是省油的燈。蔡俊明觀察，約有一半的病人使用標靶藥一年後會出現抗藥性，即藥物效果減退，癌細胞又開始坐大、轉移。這時該怎麼辦？
蔡俊明指出，產生抗藥性有3種狀況︰
1‧單一位置的腫瘤緩慢變大︰可繼續用標靶藥治療，再視轉移部位做局部治療，比如骨轉移可做放療、腦轉移可接受加馬刀放射手術或全腦放療。
2‧數個器官慢慢惡化，特別是臨床上症狀惡化時︰改變策略，停用標靶藥，改用化療。通常有EGFR基因突變者，對化療的反應也比較好。
3‧單一或多個部位快速惡化︰立即改用化療。
蔡俊明說，停用標靶藥、改用化療，等抗藥性突變細胞凋零，此時再重新使用標靶藥，約有三成病人仍有療效，七、八成病人疾病還能控制一段時間，不致惡化，「也可以是個契機。」他治療肺癌的心得是︰凡是對病人有益的治療都要用得上，對病人有效的藥物要用得久。建議病人不要排斥任何治療方式。「只要治療有成效，晚期並不等於末期。」
新藥不斷為病人帶來新希望。蔡俊明說，針對EGFR基因突變的第三代標靶藥物正在進行臨床試驗，初步看來可以改善治療後產生的抗藥性，也可以降低腸胃道不適和皮膚起疹子等副作用。
此外，針對ALK基因也開始有後續的標靶藥物在研發，即將上市。
余忠仁說，目前還不知道，為什麼同樣有EGFR基因突變，有些人用標靶藥物有效的時間長，有些人卻很短。而絕大多數的標靶治療都會出現抗藥性，是不爭的事實。
當標靶藥物出現抗藥性，接下來怎麼治療，並沒有一定的準則，「各種治療方式的組合都在進行臨床試驗。」比如延續原來的標靶藥，或當一種標靶藥出現抗藥性，再換另一種標靶藥，甚至加入免疫治療、加入化學治療等等，都是目前的方向。
他認為，就肺癌而言，可以預期將來化療的角色愈來愈輕，標靶治療的份量愈來愈重、種類愈來愈多。「但前提是我們能清楚辨識癌症的基因表現或標靶。在治療前，先取出癌組織，做清楚分類，選擇最適合的藥，當產生抗藥性，再取出癌細胞，看基因出現什麼變化，再選適當的藥。」
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