健保助攻晚期肺癌治療 第一線使用第三代標靶兼顧療效與生活品質
諮詢／臺大醫院內科部 何肇基副主任
整理／癌症希望基金會
肺癌是國人癌症死亡的頭號殺手，20年前一旦被診斷為晚期肺腺癌，平均存活期往往只有一年，病人和家屬常感到絕望。不過隨著標靶藥物的發展，已經翻轉這個宿命。尤其是在臺灣，超過一半的肺腺癌病人帶有 EGFR 基因突變，如今已有三代標靶藥物可選擇，其中第三代標靶藥物不僅有機會對抗T790M基因突變，還能穿透血腦屏障，延緩腦轉移，副作用也較輕，讓病人不只活得久，還能活得好。
什麼是晚期肺癌 最容易轉移到腦、骨頭、肝、腎上腺
臺大醫院內科部副主任何肇基表示，晚期肺癌是指第四期肺癌，也就是癌細胞已經從肺部轉移到其他器官。最常見的轉移部位包括腦部、骨頭、肝臟、腎上腺，或造成肋膜積水。這時候病人已經不適合開刀治療，只能依靠藥物控制病情。
肺癌可分為小細胞肺癌跟非小細胞肺癌，非小細胞肺癌可再區分為肺腺癌、鱗狀細胞癌及大細胞肺癌。其中，臺灣的肺癌病人有七成是肺腺癌，而EGFR更是肺腺癌中最常見的基因突變，約有一半以上的病人帶有這個突變。其他像ALK、KRAS、MET、BRAF、HER2等基因突變雖較少見，也都有相應的標靶治療。
第三代標靶藥物列入健保 國際指引建議作為晚期肺癌第一線用藥
EGFR基因突變的標靶藥物已發展到第三代。何肇基說，第一代藥物雖然在二十多年前帶來重大突破，但無論是疾病無惡化存活期還是整體存活期，都比不上第二代及第三代標靶，因此臨床上已不再是首選。第二代藥物如妥復克、肺欣妥效果較第一代好，但副作用較明顯；第三代藥物泰格莎療效較佳，可有效穿透血腦屏障，延緩腦轉移，疾病無惡化存活期、整體存活期較長，且副作用也最少。
國際治療指引已將第三代標靶列為晚期EGFR基因突變非小細胞肺癌的第一線首選用藥，有效延長存活。國內健保也接軌國際，晚期一線用藥已全面給付第三代標靶，橫跨第3B、3C、4期，且不限腦轉移。
七成病人無法第二代接第三代！第一線就使用第三代標靶，兼顧療效與生活品質
然而，也有醫師認為，病人可先用第二代標靶，等到出現抗藥性，及T790M基因突變，再由第三代接棒，增加病人存活時間。不過，何肇基提醒，雖然約有一半的病人在第二代標靶治療失敗後會產生 T790M 突變，實際上能驗出來的並不多。因為很多病人會轉移到腦或骨頭，要取組織切片並不容易，只能抽血檢測，但準確率僅約八成，最後真正能順利換到第三代標靶的病人實際上可能不到三成。何肇基傾向讓病人一開始就使用第三代，因為療效好且副作用最小，「治療癌症除了考慮療效，還要顧到生活品質。」
第三代標靶合併化療存活率好，適用腦轉移或腫瘤廣泛擴散的年輕族群
若帶有EGFR基因突變，腦轉移的機會會更高，尤其是晚期病人更應該與醫師積極討論並選擇適當的治療方式。目前在晚期肺癌治療上除了單用標靶治療以外，也多了標靶藥物合併化療的選項。根據臨床研究顯示，第三代標靶藥物與化療合併使用，可再延長存活時間，三年後仍有六成五的人存活，比單用標靶藥物來得好。特別是對於一開始就有腦轉移或腫瘤廣泛擴散的年輕族群，成效明顯。
然而，這樣的治療方式也意味著副作用會加重，而且化療必須長期進行，再加上化療沒有健保給付，病人必須自費，經濟負擔成了另一個現實考量。因此是否採行合併療法，建議與醫師充分討論，並非每個病人都需要用到這麼強的治療武器。
標靶藥物副作用不必忍 積極與醫師討論最合適的處理策略
另外，EGFR標靶藥物常見的副作用包括皮膚乾燥、皮疹、甲溝炎，口腔潰瘍、腹瀉，甚至長期用藥帶來的倦怠感。若因副作用明顯而感到不適，或副作用持續惡化，切勿自行調整藥物劑量或停藥，應盡速就醫向主治醫師反映，由醫師評估決定是否調整治療方案，降低副作用帶來的影響，以確保療效與安全性並重。
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