乳房纖維囊腫不算「疾病」？重大傷病險判該賠！

「纖維囊腫」算不算疾病？曾有醫師表示它不算疾病，而是一種症狀表現，除非腫塊持續存在，才有惡性疑慮；如今，這項認定成為一樁保險金判賠的關鍵因素。

雲林一名陳姓女子於108年向產險公司投保重大傷病醫療險，投保幾個月後發現自己罹患乳癌二期，向產險公司申請理賠遭拒，最後法官根據關鍵事證，判決產險公司需給付陳女200萬保險金，全案仍可上訴。

這起案件的爭議點在於《保險法》第127條，究竟陳女在投保當下，知不知道自己患有疾病？

108年初，陳女發現胸部有硬塊，於該年的3月、6月分別到台大醫院雲林分院、長庚醫院嘉義分院檢查，結果皆顯示為良性囊腫。同年11月，她向產險公司投保重大傷病醫療險，保險金額200萬元。隔年4月，陳女因距離第一次檢查的時間已逾1年，於是再度到長庚醫院嘉義分院檢查，赫然發現罹患乳癌二期，隨後積極展開治療、取得重大傷病卡，並向產險公司申請理賠，沒想到產險公司依據《保險法》第127條拒絕理賠，陳女遂提出告訴。

產險公司指出，《保險法》第127條載明「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」也就是說，若被保險人是在「已在疾病中」的狀態投保，保險公司不必理賠。產險公司認為，陳女在投保前已經知道自己有纖維囊腫，不得在保單生效後，以發現病情惡化而要求理賠。

整起事件的癥結點在於陳女先前到兩家醫院所作的檢查，結果顯示是否為「惡性腫瘤」？有構成《保險法》第127條所謂的「疾病」？陳女是否帶病投保？

法官認為，所謂已在疾病中的「疾病」，是指會造成疼痛、異常行為甚至死亡的條件。然而，陳女在初次檢查後，得知自己有纖維囊腫但沒有進一步治療，原因在於台大醫院雲林分院的檢查結果為良性囊腫，醫師認為無需做任何治療；而長庚醫院嘉義分院亦判定為乳房囊腫，醫師建議再追蹤即可。

其次為進一步了解陳女就醫的狀況，法官特別徵詢兩家醫院的說法，台大醫院雲林分院表示檢查結果是良性腫瘤，不會將其視為「疾病」；長庚醫院嘉義分院則回覆初步檢查無明顯腫瘤，雖有良性病灶的臆測性診斷，但該診斷並不構成臨床的疾病。

此外，法官參考衛福部南投醫院衛教資訊指出，所有婦女約有40％會有乳房纖維囊腫症狀，並不必然會變為乳癌；而且產險公司無法提出證據證明陳女在投保當下，囊腫已轉化為惡性腫瘤。因此，法官認為產險公司以「已在疾病中」為由拒賠於法不合，最後判定產險公司需給付陳女200萬元重大疾病保險金。

此案在法官對於「纖維囊腫不算疾病」的解讀下做出有利保戶的判決，倘若有一天，這樣的認定被推翻，下一次的判決結果是否會翻轉？

（裁判字號：臺灣雲林地方法院 110 年保險字第 2 號民事判決）