從醫院到家的延伸照護 大林慈院轉銜照護中心正式啟動

台灣即將邁入超高齡社會，高齡者需求日益複雜，傳統分科照護已難以應對。大林慈濟醫院長期深耕社區與居家醫療，為強化連續性與整合照護，於25日正式成立「轉銜照護中心暨誓師大會」，整合居家醫療(S1-S3)、急性後期照護（PAC）、在宅急症、出院準備照護等資源、並導入遠距醫療、智慧照護平台等科技，更串聯雲嘉南在地資源，建構高齡友善的轉銜網絡，期許實現「在宅安老」與「在宅善終」的願景，讓每位病人從住院到返家，都能獲得不中斷、全人整合的照護。

本次活動由林詩淳督導主持，並邀請內科部主任曾志偉與護理部主任陳佳蓉代表院方出席，向新成立的轉銜照護中心負責人張舜欽主任、劉秉奕副主任，及所有團隊代表，表達祝賀與勉勵。誓師會中，全體成員共同宣讀照護誓詞，展現「在地守護、無縫轉銜」的共同信念。

護理部主任陳佳蓉表示，中心導入家庭專科護理師 (Family Nurse Practitioners, FNP)制度，深入偏鄉與社區提供照護，於在宅急症實務中扮演關鍵角色，能即時支援病人診斷與處置，是醫師與病人及家屬之間不可或缺的橋樑。

內科部主任曾志偉則指出，轉銜照護中心的設立，展現了本院在照護連續性上的高度整合與實踐精神。他也肯定團隊已成功建立跨病程、跨場域的照護模式，期許未來能持續擴大人力與訓練支持，吸引更多醫護同仁加入，共同完善這項制度，強化醫院在地連續照護的角色與貢獻。

大林慈濟轉銜照護中心期望透過出院準備護理師評估長輩的照護需求，結合出院經理人、整合個案管理師、高齡照護管理師等，協同整合出院準備事宜，並同步將有居家健康照護需求長輩，轉銜至長照2.0、居家團隊等服務（S1～S3）。中心也將逐步建置智慧照護平臺與24小時Call Center，協助病人順利從急性住院轉銜至社區生活，實踐「安心出院、在地安老、在宅善終」的照護願景。未來，中心也將持續推展居家PAC、術後早期復能、傷口外展、無痛社區等服務，打造大林慈濟醫院專屬的轉銜照護藍圖。

中心主任張舜欽醫師表示，設立轉銜照護中心的初衷，是希望病人的照護不再被切割成片段，而是在不同階段中都能由熟悉且一致的照護團隊持續接手與協助，讓病人與家屬獲得真正安心與信任的支持。

▲中心目標--臨床整合院內S1～S3 居家團隊與PAC、出院準備照護資源提升居家醫療、在宅急症、PAC量能與品質成立24 小時轉銜call center 與遠距醫療支援服務發展高齡者替代住院照護模式如Hospital at Home、傷口外展、術後病人提早返家、無痛社區等降低居家與機構住民急診與再入院，提升照護連續性建立醫院-社區轉銜照護平台，強 化與其他醫院／機構之垂直整合與轉銜合作

撰文／張菊芬、張舜欽；攝影／林詩淳