免疫加標靶複方藥 晚期肝癌治療主流｜好心肝·好健康

免疫療法在晚期肝癌的角色愈來愈重要。臺大癌醫中心榮譽院長、臺大醫學院內科特聘教授鄭安理在接受《好心肝》會刊諮詢時表示，2020年8月國內核准免疫加標靶的藥物組合，且列入晚期肝癌的第一線療法；因為療效佳、副作用小，對於沒有處方禁忌的病人，已可取代既有的第一線標靶藥物蕾莎瓦、樂衛瑪，成為晚期肝癌的治療首選。而受此啟發，二種或三種不同藥物的組合療法，也成為下一波的研究焦點！
相較於其他癌症，肝癌因腫瘤特性找不到特定的標靶，過去10幾年來只有一種標靶藥物蕾莎瓦，它屬於酪氨酸激酶抑制劑，具有多標靶的特性，用來阻斷肝癌細胞的訊息傳遞路徑，但相對也帶來較多副作用，且延長存活期的效果很有限。
雖然陸續又有其他肝癌標靶藥物出現，例如樂衛瑪也被列在晚期肝癌第一線治療藥物，且有健保給付，但仍屬於TKI類的標靶，療效相似，副作用也不小。
所幸，免疫療法的出現為癌症治療另闢蹊徑，其中一種稱為免疫檢查點抑制劑的藥物用在晚期肝癌上，臨床研究顯示可延長病人的存活率，有效性約20%，故健保在2019年4月首度給付抗PD-1免疫抑制劑保疾伏，可作為晚期肝癌的第二線用藥。可惜的是，健保在一年後取消保疾伏用於肝癌的給付，使得肝癌免疫療法又回到全自費的狀態，病友大呼吃不消。
雖然肝癌的免疫療法暫時被健保排除在外，並不表示免疫療法在肝癌已無角色。儘管晚期肝癌病人單獨使用一種免疫檢查點抑制劑，腫瘤反應率確實無法再提升，但2019年底發表的一項IMbrave150全球臨床試驗，證實免疫加標靶的藥物組合，在晚期肝癌的療效上有新的突破點，這個藥物組合為癌自禦併用癌思停，簡稱為「atezo-bev」。
癌自禦是抗PD-L1免疫抑制劑，過去單獨治療病患的效果並不突出，讓它「重生」的關鍵就是找到合適的配角—癌思停。這是一種抑制血管生長因子的單株抗體標靶藥物，已是使用多年的老藥。
「atezo-bev」複方組合讓兩個藥有免疫協同作用，臨床觀察發現，免疫療法讓腫瘤縮小持續的時間比較久，往往一年後仍可維持；即使沒有縮小，也能不惡化，不像過去使用化療或標靶藥物，即使腫瘤有縮小，大約3∼6個月後腫瘤又會惡化，甚至加速惡化。
這也是首度有療法可改善晚期肝癌患者的生活品質。單獨使用標靶藥物蕾莎瓦或樂衛瑪時，病人必須天天服藥，會有皮膚病變、疲倦、腹瀉等副作用，「atezo-bev」複方組合是3週注射一次，副作用患者主觀上較無感覺，跟吃標靶藥天天有副作用的感受差很多，在歷來的癌症藥物臨床試驗中，也是少見的讓病人在治療時反而感受到生活品質提升。
臨床上，此複方組合大約使用兩個月就可以知道有無效果，反應好的病患，其腫瘤標記一般都會下降，就會建議持續使用至少一年後再停藥。比較可惜的是，還無法預先得知什麼樣的肝癌病人有效，得試了才知道。由於健保目前沒有給付，昂貴藥費對病患是蠻大的負擔，若健保能給付，當是病人之福。
「atezo-bev」的成功，也引領晚期肝癌的治療加速走向以免疫療法為主的藥物組合。學理上來說，任何免疫檢查點抑制劑搭配抗腫瘤血管新生藥物，應該都有類似的治療效果，因此，現在有很多研究嘗試使用免疫加上其他TKI標靶藥物。
因此，以免疫療法為主的藥物組合發展，將決定晚期肝癌的下一步。從上述這些2020年發表的初步研究結果，可預期若能有效處理抗CTLA-4免疫抑制劑的毒性問題，再搭配較低劑量的TKI標靶藥物或抗腫瘤血管新生標靶藥，這樣的3種藥物組合要達到腫瘤反應率超過45%、中位存活期超過25個月的目標，並非不可能，相信這對於晚期肝癌病人來說，是一個值得期待的新進展！