張金堅、葉顯堂:癌症康復後，別忽略脂肪危機
本文摘自<常春月刊>522期
文／張金堅(乳癌防治基金會董事長)、葉顯堂（羅東博愛醫院副院長）
在過去的傳統觀念裡，惡性腫瘤病患常與惡病質、體重極度減輕或營養不良等狀況聯想在一起。然而，隨著現代醫學的進步與生活型態的改變，在臨床實務上，癌症康復者（Survivors）正面臨與過去截然不同的情境。
根據聯合國衛生組織（WHO）屬下的一個跨國政府機構國際癌症研究機構（IARC），綜合流行病學研究與臨床實務追蹤，發現過多的體脂肪與至少13類癌症之間，具有正相關的證據，包括：食道腺癌、胃賁門癌、大腸直腸癌、肝癌、膽囊癌、胰臟癌、停經後乳癌、子宮內膜癌、卵巢癌、腎細胞癌、甲狀腺癌、多發性骨髓瘤，以及腦膜瘤。雖然不同報告的分類略有差異，但較新的綜合性回顧都將13種主要癌症均列為與核心的肥胖相關癌症，整體方向仍相當一致。另外，今年在《Nature Metabolism》科學期刊報告中，更指出肥胖至少與19種癌症風險有關，這項研究共納入150萬名癌症患者的資料。
在今年（2026年）的美國醫學會雜誌《JAMA》轉譯醫學綜述中特別指出，美國每年有很多新診斷癌症與體重過重或肥胖（BMI>27）有關，而在子宮內膜癌及部分肝膽癌症中，肥胖相關的比例更高。這並不代表每位肥胖者就一定會罹癌，而是從人口層級估算，若能減少體內過多體脂肪及其代謝異常等狀態，理論上可避免一部分癌症病例的發生。
不是所有癌症都用同一套規則
談肥胖與癌症的關係時，是不能只套用相同的規則，乳癌就是最具代表性的例子。肥胖與停經後乳癌風險上升有明確關聯，尤其是荷爾蒙受體陽性的乳癌；停經之後，卵巢製造雌激素的功能大幅下降，脂肪組織便成為雌激素的重要來源。脂肪越多、脂肪組織發炎就越明顯，局部芳香環酶活性可能越高，雌激素生成也可能增加，進而刺激荷爾蒙敏感型乳癌細胞，但停經前的婦女未必相同。
同樣地，肥胖與前列腺癌、黑色素瘤或某些血液腫瘤的關係，也會受到癌症亞型、癌症期別、性別、年齡及研究方法影響，因此，不能僅憑一項BMI數字就做過度的推論。
脂肪並不是靜態的「儲油倉庫」，而是活耀的內分泌器官
現代醫學已不再把脂肪視為單純儲存能量的組織，而是一個高度活躍的內分泌器官。
當脂肪長期累積時，脂肪細胞會逐漸肥大，局部血流供應不足，造成缺氧及細胞受損，此時，大量免疫細胞會聚集於脂肪組織周圍，形成所謂的「冠狀結構（Crown-like structures,CLS）」，並持續分泌腫瘤壞死因子（TNF-α）、介白素-6（IL-6）、介白素-1β（IL-1β）等發炎細胞激素，使人體長期處於慢性低度發炎狀態。
與急性發炎不同，慢性低度發炎可能持續數年甚至數10年，長時間的發炎會促進細胞增殖、刺激血管新生、抑制細胞凋亡，同時增加DNA 損傷與基因突變，使正常細胞更容易轉變為癌細胞；因此，目前普遍認為，慢性發炎是肥胖與癌症之間最重要的橋樑之一。
2026年《JAMA》轉譯醫學所綜述的整合圖中，便將肥胖相關致癌途徑整理為五大方向：脂肪組織失能、DNA損傷、能量代謝改變、免疫細胞互動異常，以及腸道菌相失衡。（圖一）及（圖二）目前肥胖大都屬於內臟型肥胖（或稱中央型肥胖、下腹肥胖），其特徵包括四肢纖細、下腹突出、脂肪主要堆積在腹腔內、圍繞在肝臟及腸胃等器官。
總之，癌症並不是由「一個發炎指數稍高」直接造成，而是細胞長期處在快速生長、修復失常與免疫監控下降的環境中，使原本偶發的基因錯誤更有機會累積並存活下來，進而坐大成惡性腫瘤，以下有七大致癌機轉分述如下：
◎第一機轉：慢性發炎使組織成為腫瘤的溫床
急性發炎是身體必要的防禦反應。例如感染或受傷時，免疫系統會迅速啟動，處理問題後再逐漸關閉。
肥胖相關發炎則不盡相同，它通常發炎程度不高，卻可能持續多年。長期存在的發炎細胞激素可啟動NF-κB、JAK∕STAT3等細胞訊號路徑，增加細胞增殖、存活、血管新生與侵襲能力。
脂肪細胞擴大後的缺氧、內質網壓力、游離脂肪酸增加及氧化壓力，又會進一步刺激發炎，形成惡性循環，脂肪細胞擴張→缺氧與細胞受損→免疫細胞聚集→發炎介質增加→胰島素阻抗與組織損傷加劇→發炎持續。
因此，肥胖與癌症之間並不是一條簡單的直線，而是一個彼此互相影響的生物網絡。（圖三）
◎第二機轉：胰島素與生長訊號長期處於高檔
肥胖常伴隨胰島素阻抗，當肌肉、肝臟與脂肪細胞對胰島素反應變差時，胰臟勢必分泌更多胰島素，才能維持血糖穩定。
胰島素不只是降血糖的荷爾蒙，也具有促進生長的作用，高胰島素狀態可增加類胰島素生長因子-1的生物活性，並啟動PI3K∕AKT∕mTOR等細胞生長路徑；這些路徑原本負責調節營養代謝、細胞生長及存活；若長期過度活化，便可能提供癌細胞較有利的環境。
高血糖本身也不是「直接餵大癌細胞」這麼簡單可以解釋清楚。人體所有細胞都需要葡萄糖，並不代表因為癌細胞需要葡萄糖代謝，就推論完全戒除碳水化合物可以餓死癌細胞。真正要關注的反而是，長期高血糖、高胰島素、脂肪酸過多與慢性發炎共同造成的代謝環境。
研究顯示，即使體重正常，但若處於胰島素阻抗、高血糖、三酸甘油脂等異常狀況或其他代謝失衡時，某些癌症風險就可能上升。
◎第三機轉：雌激素、瘦體素與脂聯素失衡
脂肪組織會分泌多種「脂肪激素」。
其中，瘦體素通常會隨脂肪量增加而升高。雖然它原本具有調節食慾與能量平衡的作用，但在肥胖狀態下，身體可能產生瘦體素阻抗。高濃度瘦體素還可能促進發炎、細胞增殖、血管新生與腫瘤細胞存活。
脂聯素則具有改善胰島素敏感性及抗發炎作用，通常在肥胖時下降，於是身體形成「促生長訊號增加、保護性訊號減少」的失衡，即脂聯素濃度過低。
對女性而言，脂肪組織中的芳香環酶可以把雄性荷爾蒙轉換成雌激素。停經後，這條路徑的重要性明顯增加，較高的脂肪量、脂肪組織發炎及高胰島素狀態，可能共同提高可利用雌激素，影響乳房、子宮內膜與卵巢等荷爾蒙敏感組織。
這也說明為何子宮內膜癌是肥胖關聯最強的癌症之一，它不是只受到一種荷爾蒙影響，而是脂肪量、芳香環酶、胰島素、發炎及性荷爾蒙結合蛋白改變等多重路徑的共同作用。
◎第四機轉：免疫系統看見癌細胞，卻不一定能有效清除
人體每天都可能產生帶有基因錯誤或異常特徵的細胞。多數異常細胞不會發展成癌症，其中一個重要原因是免疫系統會辨識並清除它們。
肥胖可能削弱這項「免疫監視」功能。
研究顯示，肥胖環境可能增加骨髓來源抑制細胞及免疫抑制型巨噬細胞，降低「細胞毒性T細胞」（Cytotoxic T cell,CTL）與自然殺手細胞的數量或功能，癌細胞與免疫細胞還會競爭脂肪酸及其他營養物質；腫瘤細胞取得較多能量時，鄰近T細胞可能陷入代謝疲乏，進而導致殺傷能力下降。
◎第五機轉：氧化壓力與DNA修復失常
肥胖所伴隨的高血糖、游離脂肪酸、粒線體功能等異常現象以及慢性發炎，會增加活性氧的產生。
適量活性氧是正常細胞訊號的一部分；過量時則可能損傷DNA，造成鹼基改變、染色體不穩定，甚至DNA雙股斷裂。如果修復機制同時失效，錯誤便更容易累積。
在具有BRCA1或BRCA2遺傳變異的女性乳房與輸卵管組織研究中，較高BMI與較多DNA雙股斷裂相關。這類研究仍屬早期證據，不能直接證明減重便能消除遺傳性癌症風險，但這也提示我們：遺傳與代謝環境不是彼此獨立，可能互相影響。
另外，我們也不要因為「抗氧化」聽起來合理，就自行大量補充維生素E、硒或其他抗氧化劑。一些大型試驗並沒有證明其有預防癌症的效果，甚至觀察到特定補充方式反而與前列腺癌風險上升有關。營養素的攝取應在適當範圍內，並非越多越好。
◎第六機轉：脂肪可以為癌細胞提供燃料與訊息
腫瘤不是孤立的一團細胞，它會與周圍的脂肪、纖維母細胞、血管及免疫細胞互動。
肥大的脂肪細胞會釋放游離脂肪酸，也可能透過細胞外囊泡傳遞脂質、蛋白質與微型RNA。實驗研究顯示，來自肥胖者脂肪組織的細胞外囊泡，可能增加癌細胞粒線體功能、能量產生、分裂及移動能力。
這並不表示「吃到一口油，油就直接跑去餵癌細胞」，真正的問題是長期熱量過剩，會使腫瘤周邊形成能源充足、促進修復與增殖的環境；不同癌症使用能源的方式也不同，有些偏好葡萄糖，有些可大量利用脂肪酸，因此不能用單一飲食理論解釋所有癌症。
◎第七機轉：腸道菌相與腸道屏障改變
肥胖、飲食與腸道微生物彼此之間具有互為影響的緊密關係。
部分研究發現，肥胖者的腸道菌相可能減少有益共生菌，增加與發炎或癌症相關的機會菌。當腸道黏液層及屏障功能受損，細菌成分與代謝產物較容易接觸腸道上皮或進入循環，促使發炎、氧化壓力及致癌訊號活化。
在肥胖相關大腸癌研究中，患者腸道菌相常呈現較多促發炎菌群、較少能產生丁酸等保護性短鏈脂肪酸的菌群；然而，目前還不能僅靠一次菌相檢測精準預測個人的癌症風險，也沒有足夠臨床試驗證明特定益生菌可以預防癌症。
現階段比較合理的作法，仍是增加攝取天然植物性食物、全穀、豆類及富含纖維素的植物來源，減少高度加工食品，並維持規律活動。
BMI很方便，但它不是完整的健康報告
BMI是體重（kg）除以身高（M）平方，適合用於大型人口研究，也有助於初步分類體重狀態，但BMI無法告訴我們：脂肪集中在腹部還是臀腿、內臟脂肪有多少、肌肉量是否足夠、肝臟是否變成脂肪肝，也無法判斷脂肪組織是否已經發炎。
兩個BMI相同的人，癌症風險可能不同，例如一位可能肌肉量較高、代謝指標正常；另一位雖然體重不重，卻有腹部脂肪、脂肪肝、高血糖與高三酸甘油脂。
近年的研究帶來一項重要觀念：癌症預防不應只追求體重下降，更重要的是改善整體代謝健康的環境。
研究顯示，規律運動即使未造成明顯體重下降，仍能降低內臟脂肪、改善胰島素敏感性、減少慢性發炎，進而降低癌症風險。飲食方面，以地中海飲食、DASH飲食及增加天然蔬果、全穀類、豆類與魚類攝取，均有助於改善代謝異常。
此外，近年受到關注的GLP-1受體促效劑及減重手術，在大型研究中也觀察到部分肥胖相關癌症發生率下降，但目前仍缺乏足夠的隨機臨床試驗證實其具有直接的癌症預防效果，因此仍需更多研究支持。（圖四）及（圖五）
減重能不能降低癌症風險？
從生物學來看，減少脂肪量有機會降低胰島素、雌激素、發炎介質及脂肪組織壓力，因此具有合理的癌症預防潛力，觀察性研究也看到一些正向訊號。
因此，我們不能說「體重減少5%就一定防癌」，也不能因為部分試驗結果未顯著，就說減重沒有價值；較準確的結論是：減重能改善許多與癌症相關的作用機轉，但究竟需要減多少、維持多久、對哪些癌症最有效，仍待更長期試驗確認。
代謝手術提供了什麼線索？
減重或代謝手術通常能帶來較大且持久的體重下降，因此成為研究肥胖與癌症因果關係的重要窗口。
一項超過三萬名重度肥胖者的觀察研究顯示，接受代謝手術者在追蹤期間的肥胖相關癌症發生率較低，整體相對風險下降約三成；然而，分別分析各癌症後，最明確的降低主要出現在子宮內膜癌，至於乳癌及大腸癌等個別結果不一定達到顯著效果。
這類研究仍可能受到選擇偏差影響，願意接受手術的人，可能在健康行為、醫療追蹤、社經條件及疾病嚴重度方面與未手術者不同。因此，手術不應被視為單純的「防癌手術」，而是針對符合條件的肥胖患者，綜合評估糖尿病、心血管、睡眠呼吸中止及整體健康後的治療選項。
GLP-1減重藥物是否可以預防癌症？
近年GLP-1受體促效劑及相關雙重腸泌素藥物受到高度關注，這些藥物能抑制食慾、延緩胃排空、改善血糖，並可帶來約一成以上的體重下降。
大型電子病歷研究發現，使用GLP-1類藥物的第二型糖尿病患者，相較於使用胰島素者，部分肥胖相關癌症發生率較低，包括大腸、胰臟、肝臟及其他癌症；另一項模擬臨床試驗設計的研究則發現，整體癌症發生率略低，但個別癌症中較明確的訊號主要出現在子宮內膜癌與卵巢癌。
這些結果令人期待，但仍不能把GLP-1藥物稱為抗癌藥或癌症預防藥。
原因包括：現有證據多為觀察研究；使用胰島素者可能本來就有較嚴重或較久的糖尿病；癌症潛伏期長，追蹤時間可能不足；藥物效益也可能主要來自減重及代謝改善，而不是直接抑制癌細胞。
對肝癌尤其要謹慎，即使研究出現較低發生率的訊號，也必須先確認藥物能否長期改善肝臟發炎與纖維化，才能談器官特異性的癌症預防。
二甲雙胍（metformin）、抗氧化劑與益生菌呢？
二甲雙胍可改善胰島素阻抗、降低肝臟葡萄糖輸出，並活化AMPK等能量感測路徑，部分研究觀察到其可能有助於降低有些癌症的發生率與死亡率，但確切機制仍需更多臨床試驗佐證。
抗氧化保健品同樣不能取代健康生活，單一高劑量維生素E、硒或β胡蘿蔔素，並未一致顯示癌症預防效果，某些研究甚至出現傷害訊號。
益生菌及菌相治療具有研究潛力，但目前尚未確立預防癌症的最佳菌株、劑量、使用時間與適用族群。
運動的價值不只在減重，而是可以防癌
很多人開始運動後，體重變化不大，便認為「沒有用」，從腫瘤預防角度來看，這是一個誤解。規律有氧運動與阻力運動可以降低內臟脂肪、改善胰島素敏感性、血壓與血脂，也會透過骨骼肌釋放的肌肉激素調節發炎。這些好處不必完全依賴體重明顯下降。
一項納入約144萬人的大型整合分析顯示，較高的休閒時間身體活動與十三種癌症較低風險相關。另一方面，長時間久坐與大腸癌、子宮內膜癌等風險上升有關，而且久坐造成的影響不一定能完全由一次集中運動抵銷。
因此，較實際的目標包括：增加每日規律走動、減少連續久坐、固定進行有氧運動，並加入適度阻力訓練。重點不是追求短期大量消耗熱量，而是建立能維持數年而且持久的活動模式。
飲食應改善代謝環境，而不是追求極端規則
目前沒有一種飲食能保證預防癌症，也沒有可靠證據支持靠極端斷食、完全無糖或單一營養素療法能消除癌症風險。
較一致的方向是以全穀、蔬菜、水果、豆類、堅果、魚類及未高度加工食物為主，減少含糖飲料、精製澱粉、加工肉品、過量紅肉與高度加工食品。地中海型及DASH型飲食能改善多項代謝指標，也較容易形成長期可維持的飲食模式。
飲酒則不能因為「紅酒護心」而忽略癌症風險，酒精與口腔、食道、肝臟、大腸及乳癌等均有關聯，對癌症預防而言，喝得越少通常越有利。
對已罹患癌症的人，重點不只是「趕快減重」
癌症診斷後，體重與代謝健康仍然重要，但處理方式必須個別化。部分研究顯示，代謝症候群、中央肥胖、高血糖與高血壓，可能與乳癌、消化道癌症或肝癌患者較差的整體預後相關。不過，癌症治療期間的體重下降，可能同時代表脂肪減少、肌肉流失、營養不足或疾病惡化，不能把所有減重都當成好事。
因此，積極治療期間的首要目標通常是維持足夠營養、肌肉功能與治療耐受性；若患者有肥胖及代謝異常，可由腫瘤科、營養師、復健或運動專業人員共同討論，設計一套具體可行的計畫。以極低熱量飲食、未經評估的斷食或自行停用藥物追求快速減重，反而影響治療的效果。
在完成治療或進入穩定追蹤期時，逐步改善體脂、腰圍、肌力、血糖與血壓，通常比追求短期體重數字更具有臨床意義。
結語
我們需要追求的不是更瘦，而是更健康的代謝環境，綜合目前研究，可以得到幾項重要結論。
- 過多體脂與多種癌症風險上升有正向關聯，但不同癌症、性別及生理階段的影響並不相同。
第二，BMI只是起點。內臟脂肪、腰圍、胰島素阻抗、血糖、血脂、慢性發炎、脂肪肝及肝纖維化的控制，可能比單一體重數字更接近真正的疾病風險。
第三，脂肪組織不是被動儲油倉庫。它會影響荷爾蒙、免疫、DNA修復、能量供應及腸道菌相，誠屬長期改變腫瘤形成的微環境。
第四，體重正常不代表代謝一定健康；代謝健康型肥胖也不代表風險完全消失。最值得關注的，是脂肪與代謝異常同時存在的人。
第五，減重可能降低部分癌症風險，尤其在體重下降幅度較大且能持續維持時，但現有證據仍以觀察研究為主。GLP-1藥物、代謝手術及二甲雙胍都有值得研究的訊號，卻不能直接宣稱能對癌症的預防和治療有效。
總之目前已有充分證據證實，肥胖是至少十三種甚至十九種癌症的重要且可改變的危險因子。然而，現代醫學也逐漸認識到，真正促進癌症形成的，不只是體重增加本身，而是脂肪組織功能異常、長期慢性低度發炎、胰島素阻抗、荷爾蒙失衡、免疫功能下降及腸道菌相改變等多重生物學機制共同作用的結果。
因此，未來癌症預防策略不僅只單純追求BMI 的下降，而是將焦點放在改善代謝健康、減少內臟脂肪、維持肌肉量、規律運動、均衡飲食及控制慢性疾病等整體健康管理。對個人而言，體重管理不只是為了外觀，更是建構健康的代謝環境、降低癌症風險的重要投資；透過及早介入生活型態調整與定期健康檢查，有助於降低肥胖相關癌症的發生，並提升整體健康與生活品質。
（圖片來源：motionelements）