跟骨骨折若不當治療，當心變成「香蕉腳」終生跛腳
跟骨就是腳跟中承受體重那塊最底下的骨頭，它的上面就是距骨，再上面才是大家熟悉的小腿脛腓骨，而距骨下方與跟骨之間就是距下關節。由於整塊跟骨都是由海綿骨形成，平常可以像彈簧般吸收走路、跑步的震盪，但如果一次給予太大的衝擊，就會像海綿蛋糕一樣被壓扁，而跟骨和距骨之間的「距下關節」也會因此壞掉。
台灣大多數的下肢骨折患者來自於車禍。但跟骨骨折卻截然不同，大多是因為從高處落下，例如一些板模、裝潢、油漆、水電、鐵皮屋工人等，還有一些是精神病患跳樓而造成（不同於一般人跳樓會選很高的樓，大多是多處骨折或當場死亡，精神病患跳樓常選二樓）。換言之，跟骨骨折患者的共同特點就是大多社經地位較低。我的臨床診療中，除了少數的白領階級之外，90％以上的跟骨骨折患者都是基層的勞工朋友。
多數的跟骨骨折都是粉碎性骨折，而且還會造成距下關節的崩塌，所以在先進國家跟骨距下關節塌陷骨折的標準做法，就是採開放性復位、鋼板內固定，以期恢復跟骨的形狀及關節的活動度。但台灣大部份未受過足踝專科訓練的醫師，他們的標準做法是：打兩根鋼釘進去，「喬一喬」就好了！問題是：這些患者的距下關節都已經碎裂，光插根鋼釘進去，又怎能讓跟骨恢復原有的形狀？於是，考量若輕易施行不熟悉的足踝復位手術，可能引起併發症的風險更高，相對地，跟骨未完全復位所導致的後遺症則屬慢性，長期下來才會引發，一時之間也不會來煩醫生。所以就這樣囉！反正複雜的足踝復位手術和鋼針法的健保給付點數都一樣，都只有膝人工關節的1/4。
無奈的是，跟骨骨折患者一旦插了鋼釘、打了石膏後兩個月，雖然歪曲的骨頭會癒合，病況也會好轉，但患者走路還是會痛，腳型也很差，漸漸地便形成胖胖縮短的「饅頭腳跟」，甚至是「香蕉腳」。再去請教醫生，得到的答案是：沒辦法，只能好到這樣。就此宣布了患者終生跛腳的命運。
（圖／打鋼釘治療沒用，形成「饅頭腳跟」）
社經地位較低的患者，較沒有管道去找到適合的專科醫師，可能就只好接受自己的命運。其中有些運氣較好的患者，經過四處流浪求醫後，可能會被別的醫師轉介到專攻足踝外科的醫師處，但因為時效已久，沒有辦法進行復位手術，就只能退而求其次，進行「骨矯正融合手術」。這幾乎就是到我這兒求診病人的標準故事。
可能有些人會問，那為什麼一開始不去找足踝專科醫師呢？真是好問題！因為足踝手術健保給付很低，很少骨科醫師願意專注於這個領域，而許多受過足踝外科訓練的醫師也不願意表明自己是足踝專科，以免影響了開脊椎、膝關節、髖關節等賺錢的機會。因此很難找到這種願意執著於足踝專科的笨蛋醫師。
跟骨骨折受傷，通常會連帶上方的距下關節也產生變形、磨損、退化的情形，但這個關節卻不存在於勞保傷病及殘障給付表中！許多勞工病患不解地跟我說：「可是……我明明就跛腳啊，為什麼勞保不給付？」我也只能無奈地告訴他：「醫師診斷證明書中，我可以幫你寫跛腳、行走困難、不能復工、距下關節毀損退化，你要我寫什麼我都寫，但是在勞保給付的表單中，就是沒包括『距下關節』啊！」向勞保局申訴，所得到的反應卻是：「請你指出病患踝關節哪裡壞掉？活動度減低多少？」但「踝關節」和「距下關節」是不同的關節啊！
有時候，政府機關條文之死板，實在是讓人頭上三條線，或許當初在制訂這部份健保相關給付的考量是：讓你能走路就不錯了，還管步態好不好看？但弔詭的是，勞保連少根腳趾頭都有賠償。於是我不禁想問：在生活上，跛腳和少了根腳趾頭，究竟哪樣比較不方便？更何況，這些勞工朋友的腳上都承受著全家的生活，一旦腳跛了，勢必影響到家庭生計，這裡面其實隱含著嚴重的社會問題。
在我的診療經驗之中，大多的跟骨骨折患者都是1到4公尺高的「低空工作者」，因為從這個高度掉下來，人還可以用腳跟著地，但因為衝擊力太大會造成跟骨骨折。據說跟骨骨折在工業時代以前是很少見的，因為沒有樓房，也沒有堅硬的地面來接受跟骨的衝撞，也因此，可以說跟骨骨折是一種工業病呢。
由於台灣工安做得沒有先進國家好，意外率頗高，所以跟骨骨折等腳的傷害，大多發生在社經地位較弱勢的勞工朋友身上，而這群為了生活，不得不暴露在較危險環境中的工人們的腳，在醫療體系缺乏足踝專科醫師的治療與勞保合理給付下，卻受到不合理的對待，我希望能站出來替他們說說話，爭取該有的權益，讓「窮人的腳」至少可以在意外發生的當下受到較完善的診療與對待。
（首圖／Shutterstock Mircea Moira）
（本文作者為台中行健骨科診所院長、足踝醫學會常務理事；原文刊載於朱家宏《自己的腳痛自己救》／時報出版）
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