寶林茶室食物中毒案 北市府遭監院糾正「錯失採樣黃金期」

整理＝林玉婷

2024年3月，台北市信義區的寶林茶室發生食品中毒事件，導致6人死亡、27人輕重傷。2025年1月21日，台北地檢署偵查終結，依違反《食品安全衛生管理法》、《刑法》過失致死等罪起訴負責人黎仿軒等5人。而監察院監委王幼玲、張菊芳、田秋堇1月22日召開記者會表示，台北市政府辦理此案件時專業警覺性不足，於被害人已住院休克，未即時進行下架、保留、封存等預防性措施，更未第一時間採樣食物檢體，錯失採樣黃金期，肇致本案迄今仍未查獲病原菌來源，因此監察院社會福利及衛生環境委員會於1月22日通過監察委員對台北市政府所提糾正案。

監察院調查發現，台北市政府在處理此事件時存在多項疏失：

1、延遲稽查：北市府於2024年3月24日中午接獲新北市政府通報兩起疑似食品中毒個案，其中一人已休克住院，但稽查人員直到當日傍晚才前往寶林茶室進行稽查。

2、缺乏預防措施：稽查人員未對餐廳疑似問題食材及餐點進行下架、保留或封存等預防性措施，導致當天仍有8名民眾在該餐廳用餐後出現腹瀉、腹痛、嘔吐等中毒症狀。

3、錯失採樣黃金期：雖然個案表示餐廳的「炒粿條」有發苦、發酸異狀，且已有個案住院休克甚至死亡，但稽查人員在兩次現場稽查中，均未對餐廳食材及餐點進行採樣，僅抽驗廚師手部檢體及菜刀、砧板等環境檢體，錯失採樣黃金期，致使案件迄今仍未查獲病原菌來源。

基於上述原因，監察院認為台北市政府在處理此事件時專業警覺性不足，危及民眾健康權益，因此對其提出糾正。王幼玲也提及，食藥署對於食品中毒案件涉案業者之停業情節認定，未有明確準則，逕交由地方政府衛生局自行判定，目前僅4直轄市訂定相關作業原則，且判定業者停業之樣態及基準各異；「食安法」相關法規雖規範餐飲業者應完成產品責任保險之投保，但本案發生前，食藥署對於食品業者投保狀態未建置勾稽比對機制，以掌握食品業者投保情形，均有損消費者權益，要求食藥署應確實檢討改進。

對此，台北市政府發言人殷瑋表示，寶林茶室食安事件是台灣首次因劇毒物質「邦克列酸」引發的食品中毒案件，當時全台醫療系統和衛福部都缺乏相關案例的臨床經驗與通報機制，導致早期判斷困難。他認為，監察委員不應以「上帝視角」檢視此案，忽視案件的獨特性與現場執法人員的努力，對醫療與衛生稽查人員「極其不公平」。

1月22日晚間台北市政府衛生局也發出聲明表示，北市衛生局於2024年3月24日12時42分接獲新北市政府衛生局通報，就立即前往作業場所進行稽查，並於同日約17時完成查核並撰寫工作報告表，並未延宕稽查，當日查核現場由王姓店長接洽，並告知衛生局使用之「粿條」每兩日進貨，現場沒有剩餘同批（3月22日）製作使用之粿條，當下無剩餘食品檢體可供抽驗，衛生局稽查人員仍依標準作業流程採集手部檢體及環境檢體，後續胡姓廚師手部檢體檢出邦克列酸，為本次檢調起訴之關鍵證據。

依據臺灣臺北地方檢察署調查結果，王姓店長稽查時示意被告胡姓廚師將常溫放置在桌面下方層架置物籃內之粿條藏放至層架深處，當日晚上胡姓廚師將剩餘粿條丟棄，衛生局於25日再次前往稽查時向稽查人員虛偽陳述稱粿條均有冰存，惟業者惡意隱瞞虛偽陳述，致使第一線工作人員日夜辛苦追查事實，衛生局將依違反食品安全衛生管理法第47條第1項第11款加重裁罰300萬元。

北市衛生局強調，寶林案是台灣史上第一次邦克列酸造成食品中毒事件，「正因為是第一次，且臨床所表現出來的症狀也都不像是一般所見的代謝性酸中毒症狀。當時，就歷年食品中毒案件統計資料，一般來說食品中毒有噁心、嘔吐，以及腸胃道症狀，很難發展到肝衰竭等，如果不是衛生局所進行的生物及環境跡證採樣，到現在為止都還沒有辦法把邦克列酸、寶林跟食品中毒連結起來。」重申北市衛生局第一時間已依流程進行查核。

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