傷寒檢驗史上首起烏龍 疾管署：實驗室誤判病例菌株

台灣今年首例本土傷寒確定病例竟是實驗室搞烏龍。疾管署今天（11日）表示，為執行流行病學監測進行確定病例菌株的全基因定序，確認菌株為「非傷寒之沙門氏菌」，結果大翻盤。疾管署針對國內傷寒檢驗第一起實驗室誤判事件，已要求更正報告及落實核對機制。誤判首例確診個案中部70多歲女性已康復出院，8月10日判定排除傷寒感染，因此無需接受追蹤管理。

衛生福利部疾病管制署6日公布今年首例本土傷寒確定病例，為中部70多歲女性，7月中因發燒、腹瀉不止住院，已返家休養，接觸者45人，採檢同住、有症狀者4人皆陰性，感染源不明。該傷寒個案係經就醫醫院（認可實驗室）於7月下旬採檢，於檢體檢出傷寒桿菌故進行通報，並經系統自動研判確定。

由於此病例為今年首例本土個案，疾管署為執行流行病學監測進行該菌株的全基因定序，沒想到結果大翻盤，經疾管署確認菌株其實是「非傷寒之沙門氏菌」。

疾管署發言人林明誠今天在例行疫報中表示，這是國內檢驗傷寒以來，第一次發生有實驗室誤判的烏龍事件。他說明，基於生物特性部分，這一類檢驗本來就易有偽陽性問題，但此次屬於誤判，疾管署已要求改善，未來若有類似情形，必須落實「雙人核對」機制，並逐項確認各檢驗資料無誤後，才發布檢驗結果。

林明誠說，已依據「傳染病檢驗機構品質保證作業要求」請該認可實驗室更正報告，並於8月10日排除本件傷寒病例。

疾管署指出，傷寒桿菌與其他特定的細菌病原於單項血清凝集試驗可能存在有交叉反應的機率，微弱的凝集顆粒易因操作者經驗不足、試劑效價下降或反應時間掌控不當而被誤判，導致檢驗結果判讀出現偽陽性。

至於該名個案，疾管署強調，住院期間由醫師依臨床專業予以評估及提供治療，已於8月5日康復出院。依據疾管署傷寒防治工作手冊規定，如為傷寒確定病例，於連續3次糞便檢驗陰性，可解除追蹤管理，個案原定於8月19日進行首次糞便採檢，因已於8月10日判定排除傷寒感染，故無需進行採檢，亦無需接受追蹤管理。

責任主編：于維寧