健康返家中繼站 成大醫：急性後期整合照護計畫成效分享

【勁報記者于郁金/連凱斐/臺南報導】85歲廖伯伯平常自理生活，但今年年初發生嚴重呼吸衰竭，緊急送醫接受氣管內插管住進了加護病房，經醫療團隊救治後，拔掉氣管內管並轉出加護病房；但是，住加護病房期間臥床超過2週，導致廖伯伯肌力流失而無法順利下床活動。子女們不捨爸爸再受苦，對未來徬徨無措，但廖伯伯堅定地說：「人活著就是要動！可以自己來就儘量靠自己。」

成大醫院出院準備服務委員會執行秘書、護理部李秀花督導長表示，在與廖伯伯及家屬討論出院後續照護計畫時，急性後期整合照護個管師建議接受「急性後期整合照護計畫(Post-Acute Care)｣，透過整合性、積極性的復健計畫，讓在急性恢復期的廖伯伯可以恢復行走能力，以重回溫馨的家作為目標；經同意後轉至與成大醫院合作的A醫院進行3週的物理及職能治療，在積極配合復健安排下，廖伯伯終於順利回到熟悉的家。

成大醫院自103年起，配合健保署政策開始執行「腦中風」急性後期整合照護計畫，由於成效良好，106年12月陸續擴增到「脆弱性骨折」、「心臟衰竭」及「衰弱高齡」等疾病項目，廖伯伯就屬於衰弱高齡的分類。目前共有13家區域及地區合作醫院加入本院的照護團隊。

李秀花督導長表示，為提升照護品質，護理部配置了4位急性後期整合照護個管師，負責辦理評估病人是否符合收案、提供護理指導、整合跨職類團隊對病人的照護計畫、聯絡轉銜事宜及連結社區資源、個案追蹤管理、召開團隊會議、監控品質指標，並擔任醫學中心、病人及家屬與合作醫院間的聯繫窗口等業務。

院方表示，在醫療團隊的努力，成大醫院「腦中風」病人參與「急性後期整合照護計畫」的比率自103年的27%，逐年提升至107年的50.2%，106年更位居全國醫學中心第2名；107年「脆弱性骨折」及「心臟衰竭」的病人分別有47.2%、76.8%參與此計畫，他們在接受整合性、積極性的復健計畫後，其日常生活功能進步率可以達到88%以上，而心臟衰竭病人甚至可提升至100%，左心室射出功能也有明顯的改善。

李秀花督導長指出，推動急性後期整合照護計畫的目的，除期望透過分級醫療建立以病人為中心的轉銜合作模式外，亦希冀以團隊整合的個人化復健訓練，讓更多病人在急性醫療穩定後能儘早回歸社區醫療照護，以減少住院醫療的高成本，並讓個案儘早恢復身體功能，降低失能及障礙程度，可說是家庭、社會與國家三贏的局面。

李秀花督導長畢業於高雄醫學大學護理學研究所碩士，經歷包括成功大學醫學院附設醫院血液腫瘤及骨髓移植室護理長、成功大學醫學院附設醫院癌症中心執行秘書、成功大學醫學院附設醫院門診護理長，現任成功大學醫學院附設醫院出院準備服務委員會執行秘書暨護理部督導長，專長有癌症照護、骨髓移植、出院準備服務、長期照護、急性後期整合照護。