關節疼痛自費 16,000 元治療，卻領不到理賠金！
日前小編看了兩則有關醫療險門診手術理賠相關新聞，一則以喜、一則以憂，一喜的是A保戶僅花380元做痔瘡切除手術，憑著一張20年前規劃的手術險，領到近50倍18,380元保險理賠金，並直呼像是「撿到錢」！至於另一個案例B保戶就沒有那麼幸運了，由於手肘關節疼痛接受自費注射療法，一針要價16,000元，卻因為沒有搞清楚保單條款內容，對於核保結果為「不理賠」感到義憤填膺，也無力繼續負擔超過薪水3成的針劑費用，想要放棄治療……；這兩者之間的差異，你查覺到了嗎？在於投保時有無看清楚保單內容？或是只聽信保險業務員一面之詞就匆忙投保？這些「眉眉角角」可能就是導致日後理賠糾紛的「源頭」。本周小花平台就該2案例進一步分析投保醫療險常見的錯誤迷思，同時再次重申：一定要看清楚保單條款內容，切忌似懂非懂，才不致到了要申請保險理賠時驚覺原來「事與願違」！
不可不知的門診手術「眉角」，別讓權利睡著了！
首先，一則以喜，小花平台保險顧問就A保戶案例提醒，目前已有許多住院手術轉變為門診手術，像是改良微創痔瘡手術、雷射白內障手術、智齒拔除手術、包皮環切手術……等；不過，門診手術並非「常態」，也就是並非絕大多數的實支實付型醫療險都有此條款，「在投保時最好仔細閱讀保單條款內容，別讓自己的權益睡著了！」
針對門診手術理賠「眉眉角角」及日前金管會出手管制、引起熱烈討論的實支實付型醫療險，小花平台已多次深入專題報導，整理如下：
專題1、你買的醫療險有提供門診手術保障？只在醫院有理賠、診所就不行？
專題2、白內障動門診手術能不能理賠？怎麼理賠？
專題3、你的實支實付醫療險有理賠門診手術？
專題4、實支實付醫療險大變革？未來保額不夠該怎麼辦？
專題5、買雙實支實付就對了！
關於「投保」切忌一知半解，理賠範圍一定要搞清楚！
其次，一則以憂，小花平台保險顧問以B保戶案例為例提出說明，投保醫療險常見有2錯誤迷思：
迷思1、對於自己投保內容和保額一知半解、似懂非懂
許多人在投保時，不僅沒有搞清楚保單條款內容，更有甚者，聽信保險業務員的「一面之詞」就匆忙投保，等到意外發生後，才發現這也不賠、那也不賠的，當下湧上心頭「保費是在繳心酸的？」，無奈為時已晚。
以上述的A保戶為例，除了對於保單條款內容一知半解、似懂非懂外，也可能誤解醫師的意思、搞得自己「霧煞煞」，「有些治療方式健保不給付、需要病患自行付費，卻被誤以為是門診手術，等到治療完畢後，請領不到保險給付，也無怪乎時有保險理賠爭議。」
小花平台保險顧問提醒，保險會不會理賠、在什麼狀況下會理賠，可不是保險業務員說了算，而是依據保單條款內容而定，「投保時一定要搞清楚保單條款內容，遇到無法清楚解釋的保險業務員，乾脆別交易為妙，免得日後有理說不清，影響個人權益受損。」
迷思2、投保時清楚了解保障範圍，別以為保險是萬能的
「保險不是萬能的，當然也不是任一種狀況下保險都會理賠。」小花平台保險顧問建議，民眾在投保時，一定要明確釐清有關保障範圍、理賠認定和金額，絕對不要一知半解或是似懂非懂，以降低未來可能的理賠爭議。以下特別整理金管會建議，有關投保商業醫療險需額外留意的5項重點：
重點1、是否有「住院的事實」？
住院日額型醫療險以「有住院才有理賠」為前提，提供保戶一定保險金額範圍內的理賠，而實支實付型醫療險則是依據保險公司的保單條款明定「有住院的事實」，自然就在保險理賠的範圍內。
重點2、是否有「等待期」的規定？
目前市面上許多醫療險在保單承保後30天都設有「等待期」的規定，意指保單生效日起30天內所發生的疾病不予理賠，也就是保戶在這段等待期間內發生的疾病，保險公司是不負理賠給付責任的。
重點3、是否有「理賠金額」的限制？
所謂的「實支實付」基於損害填補原則下，依保單條款約定，醫療收據寫多少、保險公司就理賠多少；不過，並非理賠無上限，會設定一個最高額度，稱為「限額」，在約定的「限額」內理賠，一旦醫療收據金額超過限額時，則以限額做理賠給付；至於住院日額型醫療險則是依保單條款約定，以住院日額乘以實際住院天數給付保險金，兩者有明顯的不同。
重點4、是否有「除外責任」與「不保事項」？
所謂的「除外責任」，簡單來說，就是保險不賠的情況。不論是實支實付型或是住院日額型醫療險，保戶需留意保單條款內容是否有除外責任與不保事項，「如果有，保險公司是不負給付責任的！」
重點5、是否清楚要保書的聲明和告知事項？
最後一個重點是，要保書中的聲明和告知事項，主要針對保戶的職業、身體狀況等所做的書面詢問，應該「據實以告」，不能有一絲隱瞞、過失遺漏或是告知不實。
本文由小花平台授權轉載，原文在此
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