血液腫瘤患者感染兇手是誰？醫師解析發燒警訊與 mNGS 檢測
白血病、淋巴癌等血液腫瘤患者，最令人擔心的不只是癌症本身，而是「感染」。臨床上，許多病人甚至還沒開始接受化療，免疫功能就已經大幅下降，一旦感染，病情可能在短時間內急遽惡化甚至死亡。
為什麼血液腫瘤患者特別容易感染？為什麼醫師總是提醒「只要發燒就要立刻到大醫院」？近年病原體檢測技術持續進步，也讓醫師有更多工具協助找出感染源，把握治療黃金時間。
為什麼白血病、淋巴癌患者特別容易感染？
癌症患者容易感染不只是因為接受化療、標靶或免疫治療所造成，對血液腫瘤患者而言，疾病本身就已經免疫缺陷了，「血液科或骨髓移植的病人，有時候免疫力甚至比感染愛滋病的病患還差，」台大癌症醫院血液腫瘤部主治醫師劉家豪說。
劉家豪醫師進一步解釋，一般癌症病患在接受高劑量化療時，雖然白血球會低下，但只要熬過過渡期，基礎的免疫防線依然存在。但血液科病患卻截然不同：
免疫細胞變成壞人：白血球與淋巴球是抵抗病源體的免疫軍隊，但在血液癌症中，是骨髓幹細胞或軍隊本身直接病變、變成癌細胞。這導致病患即便在「尚未接受化療」的階段，免疫力就已經變差。
初始診斷即伴隨嚴重感染：臨床上常遇到血液腫瘤的個案，剛發病甚至還來不及接受正規治療，就伴隨諸多感染，甚至敗血症而不幸離世。
中山醫學大學附設醫院兒童血液腫瘤科主任巫康熙也指出，有血液腫瘤的孩童感染的風險和嚴重度會比一般孩童更高，而且一旦有發生感染，便可能擴散到全身，這時的死亡率是「每小時」增加。千奇百怪的致病原：由於免疫防線失守，血液科病患常出現正常人、甚至其他癌症病患不可能發生的奇特感染。例如在腦部長了多處弓漿蟲卵、眼睛或肺部遭到巨細胞病毒（CMV）與罕見病毒大舉侵襲。
血液腫瘤患者的感染與一般癌症有什麼不同？
對一般人而言，發燒可能只是感冒、流感或其他病毒感染的症狀，休息幾天便能改善，但對於血液腫瘤病患而言，「發燒」是最重要且不可忽視的危險訊號，「血液腫瘤科沒有小感冒」，劉家豪醫師說。
劉家豪醫師分享，曾有 40 多歲正值壯年的淋巴癌病患，僅是戴口罩出門投票，感染了在正常人喉嚨只會造成些微不適的「腺病毒」，隔天便進展成腺病毒腦膜炎，陷入昏迷，並在腦脊髓液偵測到腺病毒，短短3週，雖然全力搶救仍不幸過世。
那麼血液疾病因感染而引發的發燒，跟一般感冒的發燒有什麼差異？巫康熙醫師指出，一般感冒發燒，3到5天就會慢慢退燒，吃退燒藥後精神和活動力就會恢復；但如果是有血液腫瘤的病人，發燒的時間會更久，而且即便退燒了，精神和活動力還是很差。
劉家豪醫師提醒，有時家屬或甚至一般醫師都可能無法在第一時間警覺血液科病患感染的進展速度，一旦誤當成普通感冒開藥回家觀察，病患可能在數天或甚至數小時內病情急轉直下、進展如呼吸衰竭而面臨插管，「所以一旦如發燒、咳嗽、喘、意識改變或覺得不太舒服等症狀，不要拖，馬上就醫。」
為什麼血液腫瘤患者的感染這麼難找？
「血液的癌症是有機會可以治癒的，感染也有很多藥物可能治療，所以如果因為找不到感染源而感染離世，就非常可惜。」劉家豪醫師說。
感染治療最重要的是找到病原菌，但血液科病患的感染治療最大的困難，就是知道病人感染了，卻可能找不到兇手是誰，是什麼病原菌造成的。過去找感染病原菌的方式包括培養 (如細菌、黴菌、結核菌等，檢體可以是血液、痰液、尿液等)、抗原檢驗 (如黴菌指數 galactomannan test 等)、或聚合酶連鎖反應 (PCR，如新冠和流感病毒、巨細胞病毒、EB 病毒、皰疹病毒、結核菌等)。但巫康熙醫師指出，如果感染是在內臟器官中、沒有進入血液，或是病原體量不大，有時無法培養出病原體，所以常常會出現「有發炎但找不出敵人」的情形。
劉家豪醫師說，對於一般細菌感染，以一般細菌培養可能仍足以應付。但對於一些血液科的非典型感染，就會是一個挑戰了。他舉例，以血液科病患害怕的致命之一的「間質性肺炎」為例，患者可能只有乾咳、沒有痰，但肺部影像卻已呈現大片發炎。這類感染可以由諸多種可能的病原菌，例如肺囊蟲、巨細胞病毒（CMV）、各類呼吸道病毒 (如新冠病毒、流感病毒、呼吸道融合病毒、腺病毒、副流感病毒、麻疹病毒、或甚至少見的人類皰疹病毒第六、七型 [HHV-6、HHV-7 ] 等等) 引起，這些以傳統的細菌培養皆難以培養出來。這些病原菌對於正常免疫力的人可以不會造成大問題，但對於免疫力低下的如血液腫瘤科或骨髓移植後的病患，就可以是個威脅生命的伺機性感染。
新的診斷武器，幫助醫師當福爾摩斯偵探，尋找病原菌
為了改善傳統培養需要等待病原生長及「感染找不到原因」的困境，病原診斷工具持續進步，近年臨床逐漸發展的病原菌基因檢驗，如多重聚合酶鏈鎖反應 (Multiplex PCR) 和微陣列 (Microarray), 利用已知探針與標記樣品進行雜合來偵測特定序列或表現量的工具。更新的如 mNGS（總體基因體次世代定序）。不同於微陣列受限於晶片上已設計好的固定探針，只能偵測已知特定的微生物種類，mNGS 是直接分析檢體中的 DNA 或 RNA 片段，再與龐大的病原體資料庫比對，因此能一次全面性搜尋大量細菌、病毒、黴菌及寄生蟲，包含未預期的罕見或新型病原。相較於傳統檢查，mNGS 有幾項優勢：
巫康熙醫師指出，對血腫瘤科病人來說，控制感染分秒必爭，但細菌培養、提供檢測報告，需要 4 到 7 天，這中間醫師只能靠經驗推測感染源並使用抗生素，但如果感染源不是細菌，那麼等待檢驗結果的期間就會成為治療的空窗期，而 mNGS 整個檢測過程只需要 1 至 3 天，大幅縮短空窗期。
臨床經驗顯示 成功找出病原菌，而逆轉病程
mNGS 是近 3、4 年才開始使用的檢測方式，劉家豪醫師表示，初始檢驗結果需要謹慎，要先區分出哪些是正常身上本來就有的微生物 (normal colonization)，最終報告會經過此篩檢過程。劉醫師分享，曾有血癌病患在重度移植物抗宿主反應後，突發性陷入昏迷，雖然傳統細菌、黴菌、病毒培養與 PCR 都呈陰性，腦脊髓液和血液中的黴菌指數也都無法偵測到異常。但用 mNGS 卻偵測到腦脊髓液有多量的黴菌序列，因此讓感染科願意使用正確的高階抗黴菌藥物，成功讓病患清醒拔管。另一位骨髓移植後的病患腦膜炎的病患，也是所有腦脊髓液的培養和個別病毒的 PCR 檢驗都是陰性，但 mNGS 檢測到 JC 病毒，並在病毒性腦膜炎治療後成功醒過來。
另一個案例是急性血癌患者在化療後肝臟布滿感染病灶，肝臟小塊手術切片的培養及病理檢查均無法確認原因，但 mNGS 檢測證實為念珠菌感染。感染科團隊因為確定病原菌，願意使用高階抗黴菌藥物，成功控制感染並讓病人順利接受骨髓移植。
巫康熙醫師也分享，有一名孩童胸部後側長了一個腫塊，原本推測是腫瘤並安排檢查，但病理科認為這不是癌症腫瘤，而是發炎感染，血液培養卻找不到病原體。於是他排孩子接受 mNGS 檢測，結果發現是很難用血液培養的「類結核菌」感染。
發燒就是警訊，及早發現、及早控制
白血病、淋巴癌及骨髓移植患者，雖然治療過程充滿挑戰，但治癒率不低，真正影響治療成敗的關鍵，常常是能否克服感染這道關卡。因此，患者與家屬應牢記一個重要原則：發燒就是警訊，不要自行觀察，應立即聯絡醫師。
若感染原因遲遲找不到，可與醫師討論是否需要更進一步的病原體檢測，例如 mNGS 此類高階檢驗。劉家豪醫師指出，過去 mNGS 大多是在傳統檢驗找不到原因後，病患再度接受檢查時才會使用，但因為病患病情可能惡化很快，現在有時在較嚴重感染可能在第一次檢測便同步使用 mNGS 來偵測感染源，以爭取寶貴的時間。現階段的問題是此類高階檢驗仍需要自費，期望未來健保能夠給付或部分給付，來減少病患的負擔，讓這類精準檢測如果能更普及、縮短取得時間與成本門檻，能讓更多患者不只是戰勝癌症，也能安全跨過感染這道最關鍵的門檻，走向真正的長期存活與康復。
藉由這些尋找病原菌的醫療的進步，血液腫瘤科及骨髓移植的病患的存活率不斷的在提高。對血液腫瘤患者而言，感染往往不是等到症狀嚴重才處理，而是必須在第一時間提高警覺。醫師提醒，只要出現發燒、咳嗽、喘、精神狀況改變等異常，就應盡快就醫。及早辨識感染、盡快找出病原，才能及時給予適當治療，提高患者度過感染危機的機會。
文／陳思遠 圖／楊紹楚
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