從成因到病因－認識急性骨髓性白血病
今健康／洪素卿
一、血癌分類
白血病一般俗稱血癌，是一種因為骨髓造血細胞不正常增生，影響骨髓造血功能的惡性疾病。白血病可依疾病臨床進展速度可分為急性與慢性兩大類，急慢性中又各分為淋巴性與骨髓性兩種。
二、白血病的危險因子
白血病發病原因除了可能與環境危害，像是工作中接觸到的化學品、空氣中的汙染物等相關；近年研究發現，人類成長老化過程中血液細胞會產生基因突變，七十歲以上、有10%的人血液細胞驗得到基因突變，到了八十歲甚至高達三成可以檢出。這些突變之後就成為白血病的危險因子！
換句話說，骨髓內的細胞可能因為暴露在環境風險或是隨著年齡老化而產生相關基因突變，然後進一步演變成血癌。
三、白血病有哪些症狀？
白血病一開始未必有典型症狀，民眾可能比較需要留心的包括：疾病癥狀超過一周沒有改善，吃了藥也不會好的感冒、體重持續下降、莫名發燒，或是在腋下、脖子等部位莫名出現腫塊。
此外，像是刷牙變得容易流血、月經出血量大增、或是輕輕一碰就瘀血等也要特別注意。
四、白血病治療
血癌的治療，依急性、慢性以及淋巴球或骨髓性白血病等不同種類而有不同療法，包括化學治療、標靶治療、造血幹細胞移植等。
急慢性白血病、治療方式不一樣！
慢性骨髓性白血病目前有很好的標靶藥物，患者多數可長期口服標靶藥物、把癌症當慢性病控制，存活期也與同年齡一般族群幾乎沒有差異。
慢性淋巴性白血病因疾病進程十分緩慢，部分患者甚至只要定期門診追蹤觀察症狀即可。當患者出現症狀，多半也僅需要以低劑量的化療或標靶藥物治療。患者存活通常能超過十年。
骨髓性、淋巴性白血病 治療選擇亦不同
急性白血病則不同，如果沒有介入治療、兩到三個月患者就會死亡。早年藥物治療多以化學治療為主，近年隨著標靶藥物問世、基因檢測進步，急性白血病、尤其是其中的急性骨髓性白血病治療選擇變得更加多樣化，提升了治療成效、降低復發機率。
精準治療 依據患者基因突變 搭配合適標靶藥物
急性骨髓性白血病最常見的突變基因為MPN-1，其次則是FLT-3。其中，FLT-3已經有不只一種標靶藥物問世。
五、白血病診斷
一旦患者出現包括疲倦、出血、骨頭疼痛或不明原因發燒等主觀症狀，醫師懷疑可能有血液相關疾病，則首先要抽血檢查了解患者血液中三種血球數量高低以及型態；一旦發現數據異常，建議進一步檢查骨髓、了解可能的基因以及染色體變化。
患者確診罹患急性骨髓性白血病後，先依據患者狀態區分是否適合移植，若患者年齡不到七十歲，且其心、肝、腎、肺等器官功能足以負擔移植，則先進行高強度化療後，依據患者基因型態決定繼續鞏固化療，或是中間轉做造血幹細胞移植。
患者若因為年長體衰或是器官功能不佳等因素不適合移植，過去治療選項相對有限，頂多是低強度化療。
近年，不管患者能否接受移植，都可能合併使用標靶藥物治療。目前在台灣可使用的標靶藥物包括FLT-3抑制劑或是BCL2抑制劑。其中，BCL2較常用在因年長體衰、不適合移植的族群；至於FLT-3則兩種族群皆可用、但前提是必須檢出有相對應的基因突變。據統計，在AML族群當中約有四分之一患者有此突變，所以患者很常有機會可以針對此一突變基因使用標靶治療。
六、案例分享
例如，先前有一名60歲左右女性，經診斷為急性骨髓性白血病、基因型屬於預後相對不佳的FLT-3。由於患者只有六十歲、判斷應該需要骨髓移植，因此一開始先給予標準的引導式化療。幸運地，化療後患者疾病獲得初步緩解，因此在後續檢查以及鞏固化療期間，開始同步尋找捐贈者，準備移植。
但患者在等待移植過程中疾病復發，於是開始使用第二線化療藥物治療，血球數量先降後升、但長出來的是血癌細胞，二線化療無效後，緊接著使用第三線化療，血球數量降低後、長回來的還是癌細胞！顯示癌細胞在治療過程中累積產生抗藥性、化療效果越來越差。
評估患者若在這種情形下進行造血幹細胞移植，痊癒機會僅有10-15%，經與患者家屬討論後，決定移植前先使用標靶藥物治療。使用標靶藥物一個月後，患者不僅周邊血液檢查顯示癌細胞減少了95%，骨髓檢查也顯示疾病控制良好後、隨即進行造血幹細胞移植。迄今已經一年多，患者狀況穩定、骨髓檢查也沒有復發跡象！
七、急性骨髓性白血病治療成效
急性骨髓性白血病治療成效與患者年齡、癌症基因型相關！如果是年輕族群，譬如說40歲的急性骨髓性白血病病人，治癒的機會、也就是5年無疾病存活率有60%。算是治癒率相當高的族群！反之，若是一個60歲以上的AML的病人，大概就是25%。
治療成效與能否骨髓移植相關。平均而言，AML病人做骨髓移植會有50%的根治率，也就是說，做完移植後有一半的病人可以5年、10年……甚至終身都不會有血癌復發。但年長者可能因體衰或是共病等因素無法接受移植。
此外，血癌細胞基因型，以FLT-3為例，依據台大醫院相關文獻、統計，這群病人的復發率約六成到七成。
所幸，近年隨著藥物進步，患者接受化療或是移植後即便復發，除了後線化學治療之外，還有標靶治療、淋巴球輸注，以及其他進行中的臨床試驗。還是有再次根治的機會！即便未能根治、仍有機會延長存活。
八、治療期間注意事項
值得注意的是，ＡML患者化療的強度與密度相較於其他癌症較高，也因此，患者於治療期間，患者可能因為白血球降低，遭到伺機性感染，引發肺炎等感染症，甚至菌血症。也因此，患者在治療其中要留心自身症狀，例如是否有鼻竇炎、肛門周圍感染、呼吸道或是泌尿道感染等癥狀。
平常在家建議每天固定測量體溫、血壓、血氧、體重，於回診提供相關數據可協助醫生掌握情況。
此外，衛生與飲食習慣也很重要。避免食用生冷、隔餐或是在室溫放置過久的食物，居住環境也要避開有壁癌、太過潮濕等場所。
九、結語：醫師的話
AML患者雖然在治療的前一、兩年特別辛苦，但若能順利過關，「頭過身就過」，後面隨之而來的可能就是長期的根治。近年在健保制度下，除了化療之外、還有很多標靶藥物可以搭配化療使用，甚至單獨使用標靶治療，不僅相對於化療毒性較低，也確實可以改善患者存活與預後。治療選擇變多，呼籲患者配合醫師正規治療、爭取最佳治療成績。
《資料來源》
[1] 中華民國血液病學會Taiwan AML Guideline 2022
感謝〈蒼藍鴿的醫學通識 Podcast〉提供資訊
以上衛教資訊由台灣安斯泰來製藥股份有限公司協助提供 MAT-TW-XTD-2022-00159
《延伸閱讀》
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