70多歲的郭老先生，他的類風濕性關節炎大概從30幾歲就開始，就診時是從骨科轉過來，關節已經嚴重變形，雖然還可以行動，但也不算行動自如，就像他自己講的：「有時候要上下車、搭捷運，行動上還是會有一些限制。」骨科把他轉過來，是因為骨科大部分就是用一點傳統的免疫調解藥，再加上消炎止痛藥來緩解他的症狀，但是沒辦法完全解決郭老先生關節疾病的問題。
經過風濕科檢查，發現郭老先生就是典型的類風濕性關節炎；發病了這麼多年，關節當然就變形了。檢查報告上，他的類風濕因子、抗環瓜氨酸抗體都很高，同時他的發炎指數也非常高。
我當場跟他討論：「以現在的觀點，應該要積極治療，以前的觀念常認為病久了，關節破壞了，是不是就不再發炎，但是現在從一些臨床表現跟檢查報告，證實發炎還在持續進行中。」
郭老先生希望先調整藥物，調藥以後，他其實有好一點，以現在健保的規範，至少要調整藥物半年以上才能考慮是否需要用到生物製劑。半年後，郭老先生還是沒有控制得很理想，各種評估顯示他疾病活性還是高，關節發炎還是嚴重，於是就建議他申請生物製劑。
以郭老先生的條件申請，生物製劑是申請下來了，可是他開始覺得這所謂的「標靶治療」聽起來滿恐怖的，用藥是不是更危險？副作用風險更高？他又去請教了一些親朋好友，大家給了他不同的資訊：
「你打這個，聽說身體會變差，會容易感染。」
「你又沒得癌症，做什麼標靶治療？會不會反而容易得腫瘤啊？」
太多似是而非的意見，郭老先生聽後更猶豫不決，雖然藥物申請下來，可是他很擔心，考慮再三他決定：「我覺得目前雖然關節活動不方便，也還好，目前這樣，還可以忍受，所以，我想，暫時就不打生物製劑了。」
接續的追蹤跟用藥，郭老先生還是在發炎，他顧忌藥的副作用，蓋過他自己的不舒服；其實從每次回診中，我想他還是真的一直在強忍不舒服。直到有一天，他又發作得比較嚴重，實在無法再忍，郭老先生問我：「以現在的治療觀念，這些生物製劑的藥，真的是相對的安全吧？」
結果治療兩個多月後，郭老先生說：「早知道應該要早一點治療，我漸漸覺得出門搭車子、坐捷運，已經沒有之前卡卡的障礙。」雖然他的關節已變形，有些關節的功能也沒辦法回到正常，但至少發炎狀況是控制的非常理想。沒了顧慮後，郭老先生就繼續接受生物製劑治療。有天在門診，他告訴我：「那隨著時間從這些治療得到的好處，我真覺得早就應該要接受這樣的療法。」這是郭老先生給自己下的結論。
一般來說，接受生物製劑治療，1-3個月，病人便覺得有顯著改善，其實都還滿快的。病人若症狀實在太嚴重，通常第一個月，就可以非常有感覺：「好像很有進步。」第二個月以後，就覺得跟以前實在差太多；之後病人的感覺是：「原來以前那樣，其實是不正常的，病不是忍一忍就可以得過且過含混過去。」像這樣典型的案例，不勝枚舉，病人常常就「我聽XXX說……」不追究真假、莫名其妙害怕藥物的副作用，常常高過害怕疾病的衝擊及併發症，而導致疾病對健康造成更多的破壞、影響。
以郭老先生為例，藥都申請下來，卻可以拖半年多、將近一年不想使用。這其實也反映了某一族群的病人，早期他們都認為：「藥物越有效，副作用一定越大。」
事實上，現在風濕科的觀念是：疾病控制得越好，身體狀況就越接近正常人，反而其他疾病的風險或者併發症的風險，相對就比較少。
風濕病，也有反覆的可能性
醫師當然希望疾病反覆是越少越好，如果病情雖然往好的方向走，但卻還沒穩定，病人因自以為是的「害怕藥物副作用」而自行減藥，當病情反覆發作，有時候療效會越來越差，可能就要用到更多的藥物。
目前對大部分的病人來說，應該都有可以治療的藥物選擇，這些藥物因為機轉不一樣，對不同的族群也不一樣，如果疾病活性高、抗體高，或者更重要是有沒有合併其他的共病。比如病人有類風濕性關節炎、還有乾燥症；有類風濕性關節炎，還有間質性肺炎；這時要選擇的藥物可能就不一樣，有些對關節特別有用，有些附帶還可以藉由治療其他的免疫機轉，去治療到關節以外的其他表現或共病，這時選擇的藥物可能就要根據病患個別的需要了。舉例來說，疾病的活動度、共病，合併其他器官病變，還有病患個人的耐受度等等都不太一樣。
幼年型「慢性關節炎」或「發炎性關節炎」
照理說，類風濕性關節炎最好發年齡是30到50歲，但是在比較小的小孩也有；小孩因為免疫系統還在建立，所以對於關節炎的表現不完全和大人一樣。
小孩子有時候很難明確的區分是僵直性脊椎炎？或者是類風濕性關節炎？小孩子很難完全區分時，可能會把它合併在「幼年型慢性關節炎」或者「幼年型發炎性關節炎」，標準就比較鬆，但是基本上大部分幼年型關節炎的病人，也要看表現特徵，有些孩子後來是走向類風濕性關節炎，有些人是走向僵直性脊椎炎，鑑別之一是關節外還有沒有其他的臨床表現。
在幼年型關節炎裡面，有一個比較特別，就是會有全身症狀，叫「史迪爾氏症」，是全身性發炎性的疾病，以發燒為主，會合併關節炎、皮疹等，但不純粹是關節炎，現在有人認為這是一個獨立的病，但在以前是被歸在全身性的類風濕性關節炎，這個疾病成年人比較少見，反而在小孩身上比較常見。
因為小孩的免疫系統還在建立，所以自體免疫病在小孩身上本來就沒有那麼多，現在健保也有給付小孩的一些標靶治療用藥，當然標準是不完全一樣。預後的好壞，最重要是把關節發炎控制好，只要控制得當，幾乎可以跟一般人一樣長大，可是等關節破壞後，預後就是會不好，因為治療再進步，破壞後不見得都可以修復。
關節破壞厲害後就不可逆
基本上關節被破壞厲害後就不可逆，或破壞的時間久了就是不可逆，如果病患能越早治療，破壞就會減少。以在公共衛生觀點來看，類風濕性關節炎的治療成本，隨著生物製劑的進步，是比較高的；但是如果早期沒有治療，等關節破壞以後或者行動不便，或關節變形需要開刀、需要輔具，需要人照顧，沒有生產力，病人的直接醫療成本也許沒那麼多，但間接醫療成本卻是大幅增加。
及早治療是最重要的，可是因為這些新藥昂貴，在整體的考量上還是會被受限。現在大部分的生物製劑，雖然臺灣是健保主導，平均來說，一個月的支付成本大概是3-4萬元；一般病人要自費，除非經濟情況允許，口袋要夠深，不然長期下來絕對是個負擔，但越早治療越有機會可以緩解，而醫療成本也會更少。
早期治療還是最重要，很多的研究顯示：病人早期治療，就算是傳統的免疫調節藥、口服藥物，其實就可以達到類似生物製劑的藥效，但疾病如果拖越久，其實就越難達到預期的療效。
（本文作者為臺大醫院免疫風濕過敏科主治醫師；原文刊載於謝松洲《類風溼性關節炎與乾燥症》／大塊文化）
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