臍帶繞頸有多危險？其實該擔心的是「臍帶」而非脖子
臍帶繞頸，這個讓孕婦聽到都會害怕的名詞，多年來一直在網路有著廣泛的討論，不曾停歇，許多民眾以及準媽媽們普遍認為這是相當危險的事，也懷疑這和胎死腹中有關。當然，「臍帶繞頸」並不是一個令人愉快的現象，不過它在民眾心中的印象卻和婦產科醫師的臨床認知有著不小的差距。究竟這其中的玄機為何，就讓我們藉著臨床的個案，並且使用進步的超音波儀器，予以理性地分析，來一步步揭 開它神秘的面紗。
臨床實例
H小姐，29歲，第二胎，第一胎是陰道生產，來到我的門診時已經36週了，劈頭就說她要求直接剖腹生產，詳問其理由，原來她原本產檢的診所醫師，上週突然發現小孩有臍帶繞頸的現象，她再進一步追問可能造成的影響，醫師就對她說可能會產程延長、胎兒危險等等的話，然後問她要不要直接剖腹生產。她很擔心，不只想要剖腹產，還被嚇得跑到大醫院來，希望如果寶寶真的不幸有危險時，能及時得到最好的照顧。
我幫她詳細做了超音波，發現胎位、胎兒大小、胎盤以及羊水都沒有異常，臍帶經過彩色都卜勒的掃瞄果然真的有繞頸的現象（參見圖一），然而加做一個臍帶的血流圖發現血流順暢，並沒有阻力過高的現象（參見圖二）。經過我詳細的分析，她的想法有一點動搖，下一週來產檢時，我承諾幫她「雙重準備」，也就是自然待產，但是同時也做好剖腹生產的準備以應付突發狀況，於是她39週時自己陣痛來待產，並且順利經陰道生下一個健康寶寶。
首先我們先談到臍帶，要知道的就是它是小朋友的「生命線」， 所有胎生的動物在媽媽的肚子裡面，都是靠著臍帶才能從媽媽身上得到營養，得以成長發育。以人類來說，臍帶連著胎盤，胎盤附在子宮裡，提供著「營養－廢物」以及「氧氣－二氧化碳」交換的重責大任。也因為如此，很多神話故事一看就知道是虛構的，怎麼說呢？像希臘神話中的愛神維納斯，有一幅很有名的畫是「維納斯的誕生」（參見圖三），一個蚌殼打開，維納斯出來了，大家可以看到的是沒有穿著衣服的維納斯，祂可是有肚臍的，顯然維納斯是胎生，不是從蚌殼裡面、或是泡沫裡面蹦出來的。這當然是閒磕牙，藝術的東西不能用學理來分析，神話的部分就更不用說了。
臍帶是兩條動脈一條靜脈，三條血管互相螺旋狀纏繞，好像女孩子綁馬尾的麻花辮一樣，然後周邊圍繞著一些膠質（Wharton's Jelly，所謂的臍帶幹細胞就是儲藏在這裡），外頭包著羊膜才形成了臍帶（參見圖四、五）。當然還有非常少見的情況，臍帶只有一條動脈和一條靜脈，這種情況稱為「單一臍動脈」（參見圖六、七）。
臍帶在我們人身上是這麼的重要，所以很多人擔心它在纏繞的時候會有臍繞頸的問題。臍繞頸不能說完全沒風險，可是很多人把它的風險擴大了，擔心小孩子發生了意外完全是因為臍繞頸的關係。在此要特別強調一下，臍帶繞脖子，我們擔心的其實是「臍帶」，而不是「脖子」！只是因為小朋友有時候玩跳繩、窗簾的繩子會纏到脖子，會受傷甚至造成意外的死亡，成人也有所謂上吊或勒斃的情況，所以大家對於臍帶繞脖子非常的忌諱。
但要知道，寶寶在媽媽的肚子中根本不會呼吸，所以對它來說，重要的是臍帶裡的血流而不是脖子！頸動脈深藏在頸部之中，脖子要束得非常緊，才會壓到頸動脈，導致身體通往腦部的血液受到影響。當臍帶繞脖子的時候，還不足夠把頸動脈壓扁的力道，早就已經把臍帶中的血管壓扁了，對胎兒而言，最重要的是臍帶中的血流，一旦被阻斷，寶寶就沒有辦法得到營養及氧氣的供應。其中養份供應中斷，短時間內不會有什麼問題，但失去了氧氣的供應，胎兒很快就會受到很大的危害。
「臍帶繞頸」是常見的現象
提到「臍帶繞頸」發生機率的問題，大家或許會以為它是一個很稀罕的情況，所以一聽到自己的寶寶有這個現象就非常的惶恐，其實並不然。根據統計，約有三成以上的新生兒臍帶至少有繞脖子一圈以上，是很常見的新生兒現象，這現象的存在也和新生兒出生後的表現（哭聲、活動力、需不需要保溫箱或加護病房、甚至將來的智力）沒有絕對的相關性。同時，在以產程延遲或是胎心音不穩為理由而進行的剖腹生產中，臍帶繞頸的比例並沒有比較高。
話說在長期的觀察中，臍帶繞脖子在懷孕中期更是一個非常常見 的現象，而且有或沒有也會隨時產生變化，說明以後大家很容易理解：寶寶在懷孕中期胎位都還沒有固定，它如果沿著同一個方向轉一圈，臍帶不就會多繞一圈或是少繞一圈嗎？所以醫師在產檢做超音波的時候，並不會刻意去看臍帶是否有繞脖子，實際上也不必要，就算繞頸又如何？又不能做任何事！要多注意胎動？！這是任何孕婦都要注意的事情，難道說沒有繞頸就不需要注意胎動了嗎？話說回來，若是在脖子旁邊看到臍帶，也不能就說它有繞頸，要用血流都卜勒確定是繞著才算是（參見圖一）。反而評估臍帶裡面血流的阻力比較重要（參見圖二）。如果一直要求醫師檢查臍帶繞頸，卻不去檢查臍帶血流或是羊水量這些真正有意義的指標的話，只怕不是正確的態度哦！
所以在臨床上這時候醫師們根本不擔心有沒有繞或是繞幾圈，去特別追溯有無纏繞，或是強調這一點完全沒有意義！我們在意的是胎盤功能，還有一些少見的特殊情況（容後詳述）。如果要追究起來，大家為什麼不擔心臍帶繞手或繞腳呢？事實上，繞越細小的東西影響血流的機率越大呢！
檢查臍帶血流比檢查臍帶繞頸更重要
如果有必要介入，我們最主要是要觀察臍帶裡面的血流，最常用的方法就是測驗並計算臍動脈裡的血流，在胎兒心臟收縮和舒張狀態之下的血流速度比（簡寫為 S/D ratio）（參見圖二），它可以判斷臍帶血流的順暢度，也就是裡面的阻力，當然它也可以代表目前的胎盤功能。如果臍動脈裏血流的阻力一直增加，阻力越大時寶寶得到的氧 氣和養分就越少（參見圖八），大到當胎兒心臟舒張時完全沒有辦法推動血流前進，這時候的S/D ratio會變成無限大，這種情況稱為AEDV（absence of end-diastolic velocity）（參見圖九），這表示臍帶到胎盤的血流阻力相當地大，胎盤功能非常差，胎兒可能已經有窘迫的現象。如果再更糟糕一點，胎兒心臟舒張時動脈血液已經逆流了，稱為REDV（reverse of end-diastolic velocity）（參見圖十），流速比例變為負值，這表示臍帶到胎盤的血流阻力極大，胎兒隨時可能會死亡。
臍帶血流受阻才會出現危機
話說回來，臍帶繞頸到底有什麼意義呢？有興趣的人，不妨拿您家的有線電話機來試驗。把桌子當做子宮、底座就當胎盤、話機就當胎兒。其實這是非常傳神的，因為臍帶本來就是跟話筒線一樣，自己繞著像麻花辮似的。
臍帶繞頸會出現症狀，只有在下列兩大情況：
1.不是在待產的情況下：其實是極少發生的，包括臍帶繞身體再穿過去後導致死結（請用您的電話機試試看），拉緊之後會阻斷血流；或是臍帶自己麻花自轉纏繞的太厲害，使血流無法通過而導致胎兒的死亡（參見圖十一）；還有同卵同羊膜的雙胞胎兩條臍帶互相纏繞造成血流阻斷（參見圖十二），導致寶寶胎死腹中；這三項其實和繞頸並無一定相關。
2.在待產的過程中：絕大部份臍帶繞頸會有症狀其實是在這個時期！因為平常在媽媽子宮裡，寶寶並不會有強制性的單一方向的活動，如果扯住了，自己會和緩。然而在待產的時候，因為胎兒要往陰道的地方一直前進，如果臍帶不夠長，再加上有繞到小孩身體或脖子之後變得更短，就會出現症狀，包括：沒有理由的產程延長（被拉住了）；胎心音出現變異型減速（臍帶受壓迫的胎心音減速形式）（參見圖十三）；以及更極端造成胎盤早期剝離的例子（電話筒拉得太遠太用力，把整個底座拉到離開原來的位置）；這時候確實有可能會造成胎兒有危險，需要小兒科介入幫忙，或是變成需要緊急剖腹生產。但如果臍帶夠長，其實也多半不會有危險，而且影響的因素相當微妙：臍帶較長的容易多繞，但是繞了通常沒症狀；臍帶短的比較不會繞，但是一旦繞了狀況會比較多！我曾經接生過臍帶繞脖子六圈的產婦，但是在待產生產過程中完全沒有任何的不穩狀況！也有並無纏繞，或是只繞了半圈或一圈卻需要很多幫忙的情況。
舉一個例子來說明「臍帶繞頸」讓大家比較好理解，它就好像是您的住家到上班地點中間有多少個紅綠燈的十字路口！通過越多的十字路口，您遲到或是出交通意外的機率當然有可能上升，但是這並不是唯一決定性的因素：是不是準時起床還是太晚出門？是不是有喝酒或是精神不濟？有沒有超速或是違反交通規則？又或者是路上的交通繁忙狀態等等，在在都會影響交通意外的發生機率，並不是只有十字路口有影響。君不見高速公路上完全沒有紅綠燈或十字路口，也不是不會發生車禍，有時候反而後果更嚴重呢！
胎兒死亡大多突然發生且原因不明
那麼為什麼大家會有這種「臍帶繞寶寶脖子，寶寶會出問題」的認知呢？這其實要徹底地分析一下民眾和醫師的心態！每一個胎兒都是家人的心頭肉，尤其懷孕到了八、九個月，有時連衣服都買好、名字都取好了，如果這時寶寶突然不幸沒了心跳，是何等的震撼！這是夫婦、家屬、乃至於醫師本人，都很難接受的噩耗！可是這裡有兩個很殘酷的事實要告訴大家：
1.無論醫學多進步，還是有大約千分之五以上的胎兒死亡率（懷孕20週以上到出生以前的胎死腹中）沒有辦法克服！除了有些是因 為母體的健康狀況太差，或是胎兒本身就有嚴重的畸形或是染色體異常，胎兒的死亡是可以預期的之外，大部份都是突然發生！也就是說，以臺灣地區一年出生約180,000個新生兒來推算，可能會有1000個寶寶會在媽媽肚子裡突然死掉！每天有將近三個！
2.當醫師將死亡胎兒引產出來之後，其實真正能夠看出死因的是非常少數！然而除非病人有強烈的意願想要知道更多，否則醫師也不會把死胎送解剖或是做染色體檢查，去排除是否有內臟的先天畸形或是染色體異常。所以除非是直接可以看到明顯的問題，否則很難跟病人說明，到底出了什麼差錯。
胎兒發生意外，自己的錯？醫師的錯？
於是乎爭議點來了！以我們臺灣人的民族性，一旦自己覺得受到了傷害，有了損失，是很難去接受『有些事情常常是意外，它不一定是有原因的！』總是會想要找到「罪魁禍首」，即使是穿鑿附會也會感到比較安心。舉例來說，早期懷孕發生了流產，就一定要想原因，去猜是隔壁鄰居在整修房子？還是孕婦前天去縫先生襯衫的釦子所引起？您想想看，相關嗎？但是這些在長輩們的口中卻常常聽到，完全不相信這是胚胎形成時出的意外，也不大能接受我「只要身體照顧好，以後幾乎是不會再發生」的說法。
言歸正傳，突然發生了胎兒死亡，所有人都非常驚恐、難過的時候，如果醫師說：「不知道是什麼原因，寶寶突然自己死掉了！」您知道這時會發生什麼狀況嗎？
自責感強烈的媽媽會覺得是自己的錯：一定是自己做錯了什麼？懷孕初期有吃了什麼藥？有去燙頭髮？搬家？有養貓狗？或是昨天和同事吵架等等，種種事實上不一定會有影響的事情都會一一浮現腦海中，然後一直自責難過，甚至於不敢再懷下一胎；更不幸的婦女，還會遇到連公婆或先生也是這樣想的悲慘境界。
遇到不善於溝通的醫師或家屬對醫師不滿，易演變成醫療糾紛：聽到這句「不知道原因」、「沒有理由」，往往就會懷疑醫師：「是不是他有什麼環節沒有注意到？」或是「是不是醫師做錯了什麼事情想要掩飾？」於是醫病關係弄得很糟，造成不滿與衝突，甚至於對簿公堂。
「臍帶繞頸」成為代罪羔羊
綜合以上兩點原因，醫師為了善意去安撫病人，使產婦和家屬能夠度過這個傷痛；也為了自己，讓執業生涯更為順利，不想去承受無謂的責難甚至訴訟，於是臍帶繞頸就成了代罪羔羊！因為它發生率高，常常會遇到，就算是沒有，我也看過偷偷繞上兩圈再叫家屬來看的前輩！只要說一句「胎兒自己太調皮了，亂動亂繞結果上吊死了！」聽到這個結果，悲傷的媽媽、難過的家屬、甚至驚恐錯愕的醫護人員，雖然不捨但是勉強可以接受，心情也能得到撫慰，可以平靜面對未來人生。這樣說大家能夠理解嗎？
現在政府也有注意到這個問題，自從民國105年開始「生育事故救濟條例」實施之後，對於沒有過失的生產醫療事故，已經由政府出面補助了！雖然不一定能完全撫平孕產婦以及家屬的傷痛，但至少在經濟上有了或多或少的協助，也避免了不少醫病之間在這方面的衝突。這一兩年來，我們婦產科在住院醫師的招考方面有了明顯回溫的現象，也許和這套法案的運作有著直接的關係呢！
本文摘錄自山谷文教出版《透視婦產科：看懂超音波，孕產攻略升級》一書
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