失眠世代（二）：失眠診斷評估與共病的複雜性
「只要一躺在床上閉上眼睛，原本在腦內散落各處的雜音，在安靜及黑暗的舞台上，一個個都爭著上台表演。」有整整長達 11 年被這種混亂與吵雜失眠症狀困擾的 Tara ，談到自己的失眠問題，她卻強調自己從來沒有吃過安眠藥。
Tara 提到，過去曾親眼見過家人吃安眠藥「人在魂不在」的場景，所以對安眠藥的不信任感非常深，她最常解決的方式不是跟朋友一起外出喝酒喝到掛，不然就是躺在床上跟失眠抗衡。
她說，剛開始失眠的時候還是學生，年紀輕、體力好，只要早上能起床上課都沒有什麼問題，但隨著年紀越來越大，身體也慢慢無法負荷這樣的慢性失眠情況。「睡不著，說實在的，非常非常痛苦。」Tara 沈重地道出失眠者的心聲。
「現行失眠診斷，多建立於病人主觀的陳述。」台灣睡眠醫學會醫師教育委員會委員、三軍總醫院精神醫學部主治醫師陳田育說明。多年來透過許多實證研究，失眠症被視為獨立疾病的角色越趨明顯，自從《精神疾病診斷與統計手冊第五版》（DSM-5）之後，診斷失眠症的時間由 1 個月延長至 3 個月，並強調每週需有超過 3 天以上的失眠相關症狀。
陳田育醫師解釋，會有這樣的改變，是因為在 2005 年時，專家學者發現，許多過去所認為的「共病性失眠症」，也就是合併有其他疾病的失眠狀況，在其主要疾病經過治療後，患者失眠的症狀並未因為主要疾病緩解而同步改善，因此醫界認為失眠症應以一個獨立疾病來呈現。
後來的《睡眠障礙國際分類第三版》（ICSD-3）診斷準則延續 DSM-5 的概念，不再過度強調是否因為精神疾病或身體疾病所導致的失眠，但更加強調疾病持續的時間，並以 3 個月做為切點： 失眠超過 3 個月稱為「慢性失眠」（chronic insomnia），未滿 3 個月稱為「短期失眠」（short-term insomnia），並將短期失眠獨立作為一項診斷。
世界衛生組織（WHO）於 2018 年發布之《國際疾病分類第十一版》（ICD-11）又做了非常大幅度的改變，在上一版的分類（ICD-10）中原先並無獨立的睡眠疾病項目，自 ICD- 11 後，延續 DSM-5 使用「睡醒疾患」（sleep-wake disorder）作為一個獨立的項目，並納入所有睡眠相關疾病。
陳田育醫師強調，無論是 DSM-5、ICSD-3、ICD-11 都提升了失眠症在診治上的角色，並大幅簡化了疾病分類，將過去許多的失眠症分類都合併至慢性失眠症的診斷中。值得注意之處在於，降低了共病症在失眠症陳述的角色，因此同樣診斷為失眠症的患者，可能彼此之間會有很高的差異性。
目前，失眠症的診斷除了原本的問診評估外，也有如睡眠日誌（sleep diary）、腕動計（actigraphy）、睡眠多項生理檢查（polysomnography）等工具給予病人更詳細的評估與檢查。
失眠問題是如此廣泛又複雜，主要可分為短期失眠與慢性失眠，陳田育醫師說，短期失眠與慢性失眠的診斷條件相似，主要的差異在於疾病發生的時間。根據最新的 3 種診斷系統，皆將短期失眠定義為症狀小於 3 個月的失眠症。
他強調，短期失眠在臨床上十分常見， 多半與生理及心理的急性與慢性壓力相關，原則上應以處理相關壓力為優先，一般並不需要特意治療失眠症，但如果患者的失眠症狀嚴重，可考慮短期開立短效為主的助眠藥物，或搭配睡眠認知行為治療。
失眠共病的複雜性
「藥物都能夠讓我脫離當下的情緒，但是我最苦惱的事情根本無法得到解決，情緒穩定了依舊想逃離這個世界。」合併有其他身心問題、今年 31 歲的 Joel 細數自己曾經服用過的藥物：安立復、威克倦、利福全、癒利舒盼、景安寧、利他能、舒得夢，幾乎所有類型的精神科藥物都嘗試過一輪了。
Joel 表示，自己情緒問題很不穩定，曾做過心理衛鑑，所以長期在大醫院就診。他坦言，自己是個「藥物濫用蠻嚴重的人」，吃過很多種藥物，但他強調，自己雖然會濫用藥物，或是大量服用藥物，但是從未成癮，不使用也未曾產生任何戒斷症狀。此外，除了從醫院合法取得的管制藥物以外，他也不碰現行法律定義中的毒品。
他提到，自己現在基本上已經「改邪歸正」，沒有再大量用藥了，但情緒問題依舊糟糕。加上受限於本身注意力不足過動症（ADHD）的關係，很難靜下來，總是會有種找不到出口的感覺，也陸續開始出現逃避現實生活的念頭，甚至是輕生的想法。
成大醫院精神部主治醫師呂宗樺指出，確實有遇過患者主訴失眠 2、3 天，卻希望服用安眠藥物幫助睡眠就好，但經診視後發現其實是罹患躁鬱症，處於躁期發作中，安排住院及適當藥物治療與作息調整後，躁症及失眠問題就得到改善。
呂宗樺醫師提到，一般人認為睡不好不是個疾病，但是其中可能潛藏著憂鬱症，合併情緒低落、胃口差、無望感、無力感及自殺想法；也可能潛藏著焦慮症，合併煩躁易緊張、注意力不集中、肌肉緊繃；或者是潛藏著躁鬱症，症狀包括情緒高昂易怒、睡眠需求減少、話量多、計畫多變等。
台灣睡眠醫學學會大眾教育委員會主席、台北醫學大學睡眠研究中心主任李信謙醫師表示，失眠常出現在許多急慢性身心疾病的病程當中。因此，如何進行鑑別診斷並規劃、提供適當的治療，是臨床醫師的重要任務。
李信謙醫師表示，但在鑑別診斷的過程中，往往讓醫師只聚焦於共病的身心疾病，而忽略針對失眠的適當處置；加上過往的研究，並無法確認共病身心疾病與失眠間的病理機轉或是因果關係。因此在 2005 年美國國家衛生研究院的專家會議聲明中，建議避免將失眠視為一個附屬症狀，而無法提供適切處置。
李信謙醫師說明，根據目前失眠症臨床指引以及通用診斷準則的共病概念，只要患者有失眠相關症狀的主訴，便可診斷為失眠症，希望藉此提升對失眠症的臨床敏感度以利後續治療。而共病概念的另一端，則持續強調失眠症狀作為身心疾病以及其他睡眠疾病臨床表徵的重要性，希望透過針對共病的鑑別診斷，提供更為全人的醫療照護，而不只是專注失眠症本身。
失眠共病的身心疾病
「我第一次踏入精神科診所大約是 5 年前，因為之前重度濫用合成大麻 2 年時間，引起恐慌症發作。」今年 29 歲的 Dimitri 因為恐慌症合併有失眠情形，主要是吃贊安諾（Xanax）跟使蒂諾斯（Stilnox）這兩種鎮靜安眠藥來緩解。
他表示，自己到後來劑量越吃越重，但失眠、焦慮狀況非但沒有改善，反而還變得更嚴重，甚至出現憂鬱症狀況，記憶力、認知功能也都出了問題。
「我一直在思考，在畢業旅行那天，我的高中老師坐在我對面，看著我吞了多少顆使蒂諾斯跟憂鬱症藥物，為什麼沒阻止我？」今年 33 歲的 Alice 說，自己從那刻之後再也沒有清醒過，只能任由疾病在體內不斷肆虐。
Alice 提到，當年 17 歲的她還是個高三生，一直聽著醫師的話乖乖吃使蒂諾斯，但服藥卻讓她不能做任何事，連刷牙也不行，因為刷個牙的時間使蒂諾斯都可能會讓她出事。但她也別無選擇，最後吃藥吃到產生依賴性，更因為拿藥變成了醫院的黑名單。
上述心理問題合併失眠症狀與鎮靜安眠藥物或物質濫用的狀況並不罕見，李信謙醫師表示，常見的失眠共病身心疾病可以分為下列 3 類：
- 精神疾病：特別是憂鬱、焦慮以及藥物、物質或酒精使用疾患。
- 身體疾病：特別是心肺系統（cardiopulmonary）方面的疾病。
- 其他睡眠疾病：包括阻塞型睡眠呼吸中止症（obstructive sleep apnea）、週期性肢體抽動症（periodic limb movement disorder）、不寧腿症候群（restless legs syndrome）以及日夜節律睡眠障礙（circadian rhythm sleep disorders）等。
精神疾病是失眠症最常見的共病疾患，李信謙醫師提到，一項台灣的臨床研究顯示，接近三分之二的失眠求診病患，同時罹患有精神疾病。這樣高比例的共病現象，除了指出失眠症可能與精神疾病有共同病因外，也再度顯示鑑別診斷精神疾病在失眠診療過程中的重要性。
從失眠症共病比率最高的憂鬱及焦慮來看，《精神疾病診斷與統計手冊第五版》（DSM-5）中，失眠的症狀表現本來就是重鬱症（major depressive disorder）與泛焦慮症（generalized anxiety disorder）的診斷條件之一，由此也不難想像失眠與憂鬱、焦慮的高度相關性。
李信謙醫師指出，過去研究不但顯示失眠是憂鬱與焦慮疾患的重要危險因子，也常是憂鬱或焦慮緩解後留下的殘餘症狀，存在互為因果的雙向關係。除了憂鬱與焦慮疾患外，藥物、物質或酒精使用疾患與失眠症也有密切關係。基於失眠症與共病精神疾病間的高度相關性，不同地區版本的失眠臨床指引，均將共病精神疾病，特別是憂鬱、焦慮症狀的評估，列為失眠症診療流程的必要項目。
李信謙醫師強調，基於共病概念，必須考慮各種身心疾病共存的現象，並瞭解有可能在同一個案身上出現多重類型的失眠診斷，需要不同面向的評估與治療。過去醫學界將失眠視為一項臨床症狀，發現其普遍存在許多身心疾病當中，而當失眠被定義為個別睡眠疾患後，在臨床上更需要以共病概念仔細地評估，以鑑別這些與失眠症有密切關係的身心疾病，才能提供完善的失眠症診療。
※本文旨在提供醫療衛教知識，如有不適或疾病，應尋求專科醫師的診治，以免延誤病情，並獲得最佳的治療效果※
文／孫珞軒、圖／巫俊郡
失眠世代專題系列文章一覽：
失眠世代（一）：解析台灣安眠藥使用趨勢及問題
失眠世代（二）：失眠診斷評估與共病的複雜性
失眠世代（三）：理解失眠的藥物治療與風險
失眠世代（四）：探究睡眠的運作機制與健康影響
失眠世代（五）：當代科技文明造成的睡眠失調
失眠世代（六）：促進睡眠的健康習慣與方法
1.參考文獻：臺灣鎮靜安眠藥不當使用之防治策略
延伸閱讀：