張金堅：如何向「肌少症」說不？
本文摘自<常春月刊>483期
文／張金堅
根據聯合國世界衛生組織的報告，人口老化已是全世界面臨的重大問題。台灣自不例外，於1993年已成為高齡化社會，推估將於2025年邁入超高齡社會，年紀大於65歲的長者日趨增加，許多高齡長者的健康議題逐漸受到廣泛重視，近年來肌少症被認為是「老年症候群（geriatric syndrome）」或「衰弱症候群（frailty syndrome）」之重要部分。
肌少症造成的症狀與身體功能降低、跌倒、骨折、失能、住院及生活品質降低，甚至與造成死亡率增加息息相關，對於醫療成本的支出更是龐大的負擔。本文將針對肌少症的定義、流行病學，乃至量測方法、篩檢與診斷，及如何預防、治療，都一併探討並與讀者分享。
肌少症的定義
肌少症（sarcopenia）一詞源自希臘語，由「sarx」肌肉和「penia」減少，兩字所組合，因此中文翻譯為「肌肉減少症」。其定義為肌肉質量減少，加上肌肉力量下降或肌肉功能減退。在西元1989年由Irwin Rosenberg首度提出肌少症的概念，隨著年齡漸增及至老化，引起肌肉質與量的降低與減少，而後很多學者提出肌少症的定義，但都不盡相同。
於2010年歐盟肌少症工作小組（European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWGSOP）提出肌少症的定義，並制訂診斷標準，認為肌少症的診斷標準是肌肉質量減少（low muscle mass）加上肌力減弱（low muscle strength）或行動能力變差（low physical performance）兩者之一。
後來歐盟肌少症工作小組又將肌少症分為原發性（primary）及次發性（secondary）。若找不到特定原因，僅因年紀老化造成的肌少症稱為「原發性肌少症」，「次發性肌少症」的原因則包括：活動力下降（例如：長期臥床、失能deconditioning）、疾病（例如：嚴重器官衰竭、癌症、內分泌疾病等）、營養不良（含攝食不足、吸收不良或藥物造成的厭食）。大多數肌少症是由多重疾病或風險因子所造成，並非單一病因或病理所能解釋。
2010年以後亦有很多國際性組織，也提出大同小異的定義，像SIG、IWGS及 SCWD都有或多或少之不同，在本文中不多加贅述。
另外，在2018年歐盟肌少症工作小組又將肌少症分成肌少症前期、肌少症及嚴重肌少症（如表一）。
但由於亞洲人的肌肉量及手握力與西方人有明顯的差異，因此在2013年及2019年亞洲肌少症工作小組（Asia Working Group for Sarcoperia, AWGS）提出一套針對亞洲人之切點，其測量評估標準（如表二）。
肌少症的流行病學
繼Irwin Rosenberg之後，在1998年Dr.Baumgartner根據新墨西哥州老年人之健康調查數據，他仿照骨質疏鬆的標準，以低於年輕族群的兩個標準差定義為肌少症，後來Newman及Janssen等人也沿用相似的方式。根據統計，在美國及部分歐洲地區60至70歲長者，肌少症的盛行率為5～13%，而80歲以上者則為11.5～55%。
在台灣，根據Dr.Wu等人在2014年於《老人醫學期刊》發表，65歲以上長者的肌少症盛行率3.9%～7.3%（女性：2.5%～6.5%，男性：5.4%～8.2%）。而且近年來隨著平均壽命增長，肌少症的盛行率勢必逐年攀升。根據研究，成人在40歲以後，肌肉質量平均每十年減少8%，70歲後肌肉流失速度加快，每十年減少15%；至於大腿肌肉力量在30歲，每十年下降3～8%左右，在40歲以後每十年下降8%，70歲以後，每十年下降15%，且預估到目前為止，肌少症在台灣已超過100萬人（如圖一）。
肌少症的成因及對健康的影響
肌少症的身體組成變化為肌肉截面積減少，尤其是以第二型肌纖維（又叫「快速肌纖維」）減少更多。肌少症的成因包括：
❶老化造成的神經肌肉變化（運動神經元減少、神經肌肉交接突觸減少），以致肌肉纖維數目減少、體積亦減少；❷老化相關的荷爾蒙濃度及敏感度的改變：如生長激素（growth hormone）、第一型類胰島素生長因子（Insulin-like growth factor 1，IGF-1）、雌性激素（estrogen）、胰島素的減少、胰島素抗性的增加，皆會影響蛋白質的同化作用（anabolism降低）及分解異化作用（catabolism增加）。維生素D（25-OH Vitamin D）的減少亦與肌力的下降有關；❸發炎物質如腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-alpha,TNF-α）、interleukin（IL）-6，IL-1及C-reactive proteic（CRP）的產生；❹因活性氧類（ROS）增加，氧化壓力增強導致粒線體功能受損；❺營養相關的變化，主因於蛋白質和能量的攝取不足或吸收不良；❻活動量減少，甚至臥床或不活動造成的肌肉流失（如圖二）。
肌肉與身體的新陳代謝，與人體蛋白質的儲存、調整血糖的代謝等有關，故研究也發現肌少症與糖尿病、代謝症候群等有相關性。老年人若同時存在肥胖與肌肉不足時，稱之為「肌少型肥胖症」（sarcopenic obesity，簡稱sarcopesity），其對健康之不利影響比單一存在的肥胖症，或肌少症更易引發心血管相關疾病、代謝症候群、骨質密度減少等，而使老人的失能增加、死亡率上升，其乃因此等肌少型肥胖症，因為氧化壓力增強、胰島素阻抗及體能活動降低，導致脂肪及肌肉之脂肪變性、體內沒有用的脂肪增加，使身體失能情形更形嚴重（如圖三）。
肌少症的居家自我量測方法及醫院的診斷方式
肌少症的檢測一般可分為較簡單的居家自我檢測，及在醫院比較精準的診斷方式，分述如下：
◎居家觀察5徵兆及2種簡易測量法
5徵兆：
1.走路遲緩：室內平地行走困難（6公尺內行走，每秒速度低於0.8公尺）。
2.握力下降：取物困難，拿不動5公斤沙拉油罐、毛巾擰不乾。
3.行動吃力：從座椅起身變得困難，需撐
扶手、爬10階樓梯困難、爬三兩下就需要休息。
4.反覆跌倒：跌倒機率增加，過去1年來連續跌倒2次以上。
5.體重減輕：無刻意減重，6個月內減輕5%。
2種簡易測量：
1.手指圍圈測量法：坐在椅子上，用雙手的食指與拇指圍成一個圓，圍繞小腿最粗的地方，如圈不起來表示肌少症風險低，如圈起來還有縫隙，則表示肌少症風險高。
2.坐在椅子上，用皮尺量小腿最粗的地方，男性如小於34公分，女性小於33公分，表示肌肉量不足，有肌少症的可能。
◎醫院的精準診斷方法
如居家有上述之徵兆，則要到醫院進行比較精準與客觀的檢測方式，包括：肌肉質量、肌肉強度及肌肉功能等三個部分。
有關肌肉質量部分，一般利用雙能量X光吸收儀（dual energy X-ray absorptiometry,
DXA）估算四肢的肌肉質量。除了雙能X吸收儀外，生物電阻抗法（bioelectrical
impedance analysis, BIA）、電腦斷層及磁振造影皆可測量肌肉質量與面積。後二者雖然非常準確，但是由於使用成本偏高及牽涉到電腦斷層放射線的暴露。一般研究均採用DXA或BIA為主。
至於抗力，依2019年亞洲肌少症工作小組的標準，男性要大於26公斤，女性要大於18公斤，至於肌肉功能則以步行速度判斷，不得小於每秒0.8公尺（如圖四）。
另外，肌肉質量之測量除了DXA及BIA，在台灣，根據台南成大校長沈孟儒教授的研究，可以擷取電腦斷層的第三腰椎的橫斷面，利用影像之濃淡強弱分析肌肉及脂肪之含量，再加上人工智慧的應用與計算，可以非常精確而且迅速判斷，是否有肌少症之可能，也許將來在醫學上可以廣泛應用（如圖五）。
肌少症的治療與預防
肌少症一旦發生，造成了後續的健康問題，到目前為止，沒有一種有效的藥物可以治療肌少症，因此將策略放在增加肌肉量和功能，是治療肌少症的核心理念，也是當務之急。
臨床上要探討相關議題，首先必須要排除其他原因引起的肌少症，如潛伏期的一些疾病或是很嚴重的末期疾病，像是鬱血性心衰竭等。某些造成慢性消耗的疾病是可以治療的，如肺結核、糖尿病、甲狀腺疾病、慢性的感染、癌症、憂鬱和失智。
當然，無論是否和背後的疾病有關，當診斷病人得到肌少症時，都應把目標放在如何預防相關的不良結果，諸如失能、依賴性增加、需要入住機構、跌倒、住院機率增加，以及醫源性的傷害，甚至死亡。
雖然補充睪固酮、生長激素和類胰島素增加因子等方式，可以增加肌肉質量，但其伴隨的不良副作用非常嚴重，基於臨床安全考量並不建議嘗試。副作用較少的「選擇性雄激素受體調節物」（selective androgen receptor modulators，SARMs）仍然處於初步研究的階段，未來或許可作促進骨骼肌生長的補充劑。
此外，動物研究顯示「肌肉生長抑制素拮抗劑」（myostatin inhibitors）能增加肌肉生長，但臨床試驗仍未有確實的結果。雖然氧化壓力（oxidative stress）被認為是肌少症的成因之一，但是目前仍缺乏足夠證據支持單一使用高劑量抗氧化增補劑，能有效延遲肌少症的發生。
改善肌肉量和功能當中，首推營養的補充與規則運動。目前美國國家科學院國立醫學研究院（Institute of Medicine）提出，70歲以上的老人每日蛋白質需攝取超過0.8g／kg；歐洲臨床營養和代謝學會（the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN）甚至建議，生病的長者，蛋白質攝取量須達到1～1.5g／kg／day；而近年來陸續有針對長者的飲食研究，發現提高蛋白質攝取量，並不會惡化其腎小球滲透率（glomerular filtration rate）。Layman等人在2009年亦發現，在長者身上，每一餐蛋白質攝取的品質和量若是不平均，會讓身體無法有足夠的同化代謝驅力（anabolic drive）去修復和生長，因此在攝取蛋白質時，建議一天的總量應平均分布於三餐當中。
若更仔細探究，必需胺基酸的重要性在長者身上更大於年輕人，老人每天最少需要15克的必需胺基酸，才足夠生成肌肉。其中白胺酸（leucine）被視為能夠增進蛋白質的生成和減少其被分解；常見白胺酸豐富的食物，如大豆（soybeans）、黑眼豆（cowpea），或是牛肉或魚肉，還有支鏈胺基酸（纈胺酸、白胺酸及異白胺酸）及肌酸（creatine）都有相關研究，但真正的結果仍有待更大量臨床測試才能證實。
蛋白質以外，維生素D對於骨骼肌肉的重要性常被人忽略，但是近年越來越多的實證醫學證實，維生素D是另一個可以預防肌少症的方式。全球多數的長者，有維生素D不足的現象（vit D3（25-ＯH）<30 ng／mL），雖然維生素D和骨骼肌生成的機轉仍在研究，但適當的補充維生素D已是長者營養補充的要件。
除了營養，規則的運動亦能改善肌少症，除了例行的有氧運動特別是阻抗型運動（resistance exercise），已證實可以在肌少症的長者身上增加肌力，以達到預防和治療的目的（如圖六）
在2009年，劉等人回顧了121個相關研究，內含了6,700位受試者進行漸進式阻抗運動，此漸進性阻抗運動為一個星期訓練2～3次，結論顯示：
這樣的運動課程對於肌肉力量和體能活動都有改進，尤其是對於走路速度更有改善。而在台灣也有類似的研究，唯最好的療效成果是針對其在還未演變成肌肉嚴重缺少的患者身上，運動再加上營養補充，才能夠達到最佳效果。事實上，有更多的文獻證實，運動還可以增進長者的心理和社會功能，甚至減少跌倒的恐懼感。
另外值得一提的是，近年來，各國專家學者，一直致力於藥物之研發，期待能有藥物可以治療肌少症，甚至可以預防。
根據今年（2023）年初在《Biomedicines醫學期刊》Dr.Mellen的綜述裡，特別強調，至今全球共有22個臨床試驗，針對metformin、GLP-1、Losartan、statin、生長素荷爾蒙及dipeptidyl peptidases 4 inhibitors等藥物進行人體試驗，期待能有好的結果，可以提供肌少症病患有藥物的治療。
結語
面對快速高齡的台灣社會，因老化衍生的醫療問題，日趨嚴重，像糖尿病、心臟血管疾病、神經退化性疾病、慢性關節炎，乃至癌症等慢性疾病的患者逐年上升，加上骨質疏鬆及肌少症的盛行率日增，肌少症對老年族群有許多不良的健康影響。
因此，我們對居家長者要特別留意，應該時刻關心這些長者是否有走路不穩、步行緩慢或容易跌倒等情況，應該及早發現，然後進一步檢查，確定是否有肌少症，並給予適當的營養及運動建議，若能積極、妥善的介入進行周全的照顧，一定可以減少併發症的發生，亦可提升生活品質，減輕沉重的醫療負擔，達到成功老化的目標（圖七）。
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