病主法上路5周年，簽署率仍不到1%有解？4類病人預立醫療照護諮商可免自費，最快年中納健保
作者 : 數位內容部
圖片 : 病主中心提供
亞洲第一部完整保障醫療自主權與生命尊嚴的《病人自主權利法》（病主法），在今日邁入正式施行的5週年，截至112年底累積總簽署人數達6.8萬人，2023年單年度簽署量約2.4萬人，相較於2022年簽署數1.2萬人有顯著增加。
病主中心表示，台灣將於2025年步入超高齡社會，做為長照最後一哩路及社會重要安全防線的病主法，目前總簽署量佔1960萬成年者的比例未達1%，仍有非常大的努力空間。
《病主法》是亞洲第一部完整保障醫療自主權與生命尊嚴的專法，成年且心智健全者可透過完成預立醫療照護諮商（ACP），並簽署預立醫療決定（AD），保障自己面臨5種重大疾病（末期病人、不可逆轉昏迷、永久植物人、極重度失智症及其他政府公告重病）時的醫療自主權。
其中，預立醫療照護諮商（ACP）部分，民眾過去必須自費2000至3500元不等，健保署署長石崇良表示，預計有4類病人今年中將納入健保給付、免除預立醫療諮商費用，符合資格約20萬人。
4類病人包括：
1、末期病人。目前有給付安寧緩和的家庭諮商費，會再提供一次預立醫療的諮商給付。
2、輕微失智患者。臨床失智評估量表（CDR）1分以下者。
3、病主法第14條公告病類。目前有12項罕病，在住院中執行。
4、健保署居家整合照護計畫服務對象。行動不便、失能者，但自主意志清楚可進行諮商。
石崇良說，20萬人中，以2022年資料來看，末期病人約8萬人、輕度失智約4.4萬人、公告疾病罕病約5000人，居家收案約8.1萬人，為健保硏擬優先辦理ACP給付之對象，本次調整預計農曆年後提至健保共擬會審議，通過後還要進行預告、公告，預期最快今年中可實施。
為什麼病主法上路5年，簽署率還是不到1%？今周刊曾探究背後原因，包括諮商費用高、未充分保障弱勢族群，以及醫院端態度消極三大因素，都成為直接或間接衝擊民眾簽署意願的關鍵。
「費用」是推廣最大門檻
依照現行規定，有意預立醫療決定的成年人，必須先找到一名二等親內親屬陪同，再到提供ACP的醫療院所門診掛號，自付2000至3500元不等的門診費用，歷時約1小時諮商，在兩位見證人前簽名才能完成。
「光是要自掏腰包近3000元，就讓不少人打退堂鼓。」病主中心政策研究組組長游雅茜透露，很多民眾原本有意預立醫療決定，但打來諮商門診詢問細節，一聽到要收費，有將近8成的人馬上就打消念頭，「對我們來說當然覺得很可惜。」
諮商門診費用高，一直被認為是「限制」預立醫療人數成長的主因。儘管衛生福利部醫事司專門委員彭美珍解釋，諮商門診至少須有一位專科醫師、護理師、社工師或心理諮商師出席，為了支應專業醫護人力成本，收取諮商費有其必要。同時，收費也反向讓民眾下決定前能夠慎思。
不過，病主中心認為人權不應該有門檻，諮商費用理當下修，並朝向全民免費推動。呼籲主管機關應盤點每年健保投注多少資源在患者臨終前的無效醫療，這些有望省下的經費，應轉去補助ACP費用，至少先做到讓民眾僅需部分負擔，其餘由健保給付。
除了民眾認為收費過高，現行法規未能充分保障弱勢族群，成為第二道門檻。游雅茜指出，衛福部雖有提供諮商補助，不過目前僅以經濟條件為申請要件，例如中、低收入戶可減免費用，「應再納入疾病纏身的弱勢者或身障者。」
另外，像是失智者或漸凍症患者勢必會隨著病程發展，逐漸喪失能力；進入疾病後期，病患幾乎都面臨尿管、氣切管、鼻胃管「三管齊插」的處境。為此，更需要把握病患在疾病初期、認知能力較好時，加緊推廣預立醫療。
最後一項牽動簽署成效的因素，則是醫院端的態度。目前，仍有資源及經費相對豐沛的六都醫學中心每年平均做不到15人，成效不如偏鄉診所。關鍵在於，每人2000元到3500元的諮商費，對民眾來說太高，對醫院而言效益又太低，兩造都缺乏誘因，成為難突破的瓶頸。
「每次ACP耗費1小時，出動至少3位醫護人力，同樣時間都能看好幾組一般病患了！」一位不具名、任職中南部某區域醫院的醫師坦言，基於成本考量，不少醫院推廣AD態度較消極，要改善這樣的風氣，有賴衛福部加大溝通力道和補助，才能讓院方免於陷入顧此失彼窘境。
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