什麼是真正的善終？醫從安寧療護學會的道理：善終不是為了送人上路

「善終」是人生的最後功課，要能獲致善終，除了自己的意願要提早規劃、明確表達之外，也需要家屬與醫護人員的理解與成全。奇美醫院緩和醫療中心主任謝宛婷於《生命的最後一刻，都活得像自己》一書中，分享「安寧照護」的真正意義，包括醫師如何處理家屬的內疚、如何面對善終，在生命的最後一刻，都活得像自己，而這是每個人與生俱來的權利，也是安寧照護的普世價值。以下為原書摘文：

燕姨突然抓起我的掌心，使盡力氣，清楚地寫字，並大喊：「我恨啊⋯⋯」某日夜間，我的手機一直響起通知，是護理站與我手機連動的App。

臨終病人大喊「我恨啊⋯⋯」

有位下班時間後，剛轉進安寧病房的病人，血壓持續超過200毫米汞柱。我與她素未謀面，但查閱病人的病歷，並無高血壓的病史，心電圖也無異常。值班醫師無計可施之下，只好施打急救型的降壓藥物，以防產生嚴重的腦部與心臟併發症。算是當下合宜的處置，但絕非完美的解方。

我繼續往前閱讀病歷。發現她在轉來安寧病房前，就一直處於極度高血壓，但因為鼻咽癌無法清楚表達症狀和吞服藥物，已經多次被施打急救型的降壓藥物。雖然病人確實所剩時間無多，但若是急救型的降壓藥物再打下去，那因藥物而產生的併發症，可能就要帶著她更快速而痛苦的直奔死亡了。

在能精準給藥之前，我們必須有個人能夠成功地蒐集，並評估她的症狀，才能從根源解決。隔日查房，因為鼻咽癌侵犯的關係，她僅剩一耳能聽到聲音。我靠近她，先喚她的名字「燕姨」。

燕姨睜眼看我，神情滿是苦痛。我不急著問燕姨的症狀，而是告訴她昨日轉進安寧病房，我們正在與她熟悉，大家都關心她的症狀，也希望她能安適，但這一切需要她的協力。如果她願意，跟我們說一些什麼都好。

本想初次見面，又加上生理與病情的限制，可能是雞同鴨講。殊不知燕姨突然抓起我的掌心，使盡力氣，清楚地寫字、並大喊：「我恨啊⋯⋯」許是一生苦楚，在臨近結束的關頭，竟有個陌生人跟她說講什麼都可以，也可能是極高的血壓，伴隨著尚未被細細釐清的痛苦症狀，而覺時光難捱。可到底恨的是什麼，旁人難以一時半刻拼湊，但喊得人心疼。

既然確定燕姨是可以溝通的，我更加有耐心地做理學檢查。綜合病歷紀錄、影像檢查結果與現場的理學檢查後，大膽卻有信心地認定燕姨為癌痛。開立低劑量的嗎啡，施用兩劑過後，我與護理站連動的App就再也沒有警示過。因為燕姨再也沒有出現超高血壓了，而我們也因此間接證明了燕姨確實不是心血管的問題，而是疼痛的問題。

但因為癌痛是需要精準評估的。若病人可以清楚言說，自是容易處理。但若病人難以言說的，常常被低估，而衍生眾多疼痛未被妥善處理，而連帶出現的失能與心理問題。「我恨啊」只喊了兩天。接下來，在查房探望燕姨時，燕姨瘦弱的身軀不再緊繃，臉部開始有笑容，並且能清楚針對問題搖頭與點頭。

又再過了3天，燕姨彷彿撒嬌似的跟我從頭到腳的症狀都大小抱怨了一番，連皮膚癢，都用清楚的動作展演告知我們了。看護大姐也說，這兩天，燕姨好照顧多了。因為燕姨彷彿打開了一個訊息通道，能夠與周邊接近她的照護人員溝通。

在燕姨自己的協力下，所有的照護都打開了連環的通道，一切都感覺順遂了起來，不再滯礙困頓。雖然有些繁瑣，但我驚喜萬分，那是何等的託付啊，才願意如此親暱地讓我承接她那些甚至是蠅頭的症狀。

即使她人生的恨並沒有解，但最終在人生結束前，她的世界可以覆蓋一點溫情與不同於以往的經歷與感受，那便是安寧照護對人的關注了。

人之所以受苦的原因

人的尊嚴常被過度具象於隱私、自主，好像拉起了簾幕、簽署了文件，人的主體就能顯形。但無論是沒有情感的行禮如儀，或是在自主的形式下，真正主體被徹底忽略，都是人之所以受苦的原因。

康德明確把尊嚴定位為一種「絕對的、內在的、無條件的和無與倫比的」價值。尊嚴的載體是人，是有生命、有理智、有情感的存在者。在照護中，抱有能提高病人的人生目的、意義與價值感的期待，並降低其精神與心理的負擔。透過訪談與陪伴，病人從梳理其生命的過程，或建立新的關係之體驗中，獲得尊嚴感。

鼻咽腫瘤蔓延了燕姨整個頭頸部，吞嚥也是不可能的事情。雖然看護大姐總是耐心地在頰黏膜上噴灑水分，以及她喜愛的飲料，但終究無法流進肚腹。雖燕姨曾經表達不要使用人工管路，但那並不代表我們就得任由她又飢又渴的面對死亡。任何可以舒適的方式，都不會被放棄，這就是安寧照護的承諾。

我們總是關注與進行有意義的嘗試，並在乎燕姨的心情與感受，而不是機械般的，只是重複確認是否確定不要人工營養，也絕不會兩手一攤，放著她面對窮途。就算真的得困在原地，無計可施，那也不是她獨自一人，我們都是她能喘息的墊腳石。

接下來的10日，一直不太能言語的燕姨，清晰地透過雙向互動，與我們一起確認了沒能吞食東西不會餓，也表示無須置放周邊導管用藥與點滴。光是一起感受嗎啡帶來的幫助，以及感受藉由看護大姐的巧手打點得香噴噴的身軀與環境，同時放鬆的由唇邊沾食些可接受的液體與飲料，就已是脫胎換骨時光。

接續的這一周，燕姨天天充滿笑容，也不曾再提及生命的恨。女兒來訪時，我們想要試著瞭解病人何以憾恨，又為何會如此激動地訴說。但女兒們表示媽媽素來靜默少言，雖與她們相處和睦，但養家、罹病的日子也極是辛苦。

是否曾有什麼讓媽媽心頭糾結，無法排解的過往，她們倒也無從臆測起。燕姨的生命有些謎題。心理師會在燕姨精神不錯時訪視她，看看我們是否還有什麼能為她做的。

若有陪伴，就不會如此難行

很多人認為這段時間要做的是放下憾恨。實際上，那是錯誤的。憾恨需要的是與自己所有的經歷與遭遇和解，接納此生的實相，而不是抱有不甘願或是對他人的期待與指謫。當人生被限制於某種評價才是值得，並將錯誤歸於他人或自我時，就是受苦之根源。

放下憾恨是一種新的期待與要求，甚至需要各種天時地利與人和的成全。若將放下視為生命最後的目標，那就是製造了另外一個苦楚的起點。人生並不求圓，只需要修煉恆常的變動與失落即是不變的真理，那麼自得心安。而萬般世間苦，若有陪伴，就不會如此難行。若有理解，就不會如此難堪，安寧照護便是這樣的理念。

相處10來日後，彌留1日，再隔日，燕姨便離開了。沒有拖延、沒有折磨。10多日之於燕姨的一生，孰輕若重。輕的是比例，重的是心意。而我們感謝，燕姨讓我們知道她都感受到了，而她也用這僅餘的10來日，與我們的心意相映和。

其實這本就是高品質的醫療照護能給予的，例如我們一直提到的安寧照護，若非先從心理靈性的貼近、陪伴開始，我無從獲得評估她真正症狀的機會。若非精準地處理了她的生理症狀，我們便沒有機會，提供更多必須她付出信任的舒適照護。可惜的是，這一切，太多人從來不知道。

醫療品質總是被化約成某種口號或公式，病人變成善終生產線上的商品。不曾望進他人的眼，又怎能說是成全了一個人。苦痛蔓延是生命的必然，撫慰與療癒方能平息。而我們努力學習善終的照顧，從來都不是為了送人上路、以速死當作是萬般困境的解方。

【宛婷醫師的暖心錦囊】

人的一生分為幾個發展階段？各階段的主要任務是什麼？心理學家艾瑞克森（Erik Erikson）說：「人生各個階段與特定的心理掙扎有關；這正是為什麼每個人的心理危機與衝突，塑造出每個人不同的性格。」

艾瑞克森將人的一生，從嬰兒期到成人晚期，分為8個發展階段。在每個階段，每個人都面臨且需要克服新的挑戰。每個階段都建立在成功完成先一個階段任務的基礎之上。如果未能成功完成該階段的任務，則會在將來再次造成問題。艾瑞克森不只將人生階段的發展停留在成年，他更拓展了人們成年之後生命發展的視界。

衰老會造成高齡者體力、心智和健康狀態的每況愈下，對此，他們必須做出相應的調整和適應，此階段被稱為「自我調整對絕望感的心理衝突」。

高齡者在回顧過去時，可能懷著充實與無憾的感受，也可能懷著絕望，提早等待死亡。自我調整是一種接受自我、承認現實的感受。如果一個長者或面對死亡之人的自我調整大於絕望，他將獲得智慧，並能以超然的態度對待生活和死亡。另外，老年人對死亡的態度會直接影響下一代兒童時期信任感的形成。第八階段和第一階段首尾相聯，構成一個循環的生命周期。

（本文摘自／生命的最後一刻，都活得像自己：安寧照護的真義／寶瓶文化）

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