บัตรทองป่วน ? เอกสาร สปสช.หลุด เผยจ่าย IP แค่ 3,505 บาทต่อ RW สวนมติคง 8,350 บาท

สธ.–สปสช. ยันไม่ใช่ลดค่า RW ทั้งระบบ ชี้แยก “เงินเดือน” ออกจากการคำนวณ ผอ.รพ.นราธิวาสฯ เตือน Base Rate ต่ำกว่าต้นทุนจริง เสี่ยงกระทบคุณภาพรักษา ยกเคสจริงรักษา “เข้าเนื้อ” ขณะที่ ประธานชมรม รพศ./รพท. ขยับข้อเสนอแก้โครงสร้าง พ.ร.บ.บัตรทอง แยกเงินเดือนออกจากงบค่ารักษา

ตามที่ The Active เคยนำเสนอรายงานเมื่อเดือนพฤศจิกายน 2568 ซึ่ง นพ.สมฤกษ์ จึงสมาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข ระบุว่า ที่ประชุมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) มีมติชัดเจนให้คงอัตราค่าบริการผู้ป่วยในตามหน่วยน้ำหนักสัมพัทธ์ (AdjRW) ไว้ที่ 8,350 บาท สำหรับปีงบประมาณ 2569 ตามข้อเสนอของชมรมโรงพยาบาลและองค์กรแพทย์ เพื่อสร้างความมั่นใจให้หน่วยบริการทุกระดับว่าสามารถดำเนินงานได้อย่างต่อเนื่องไม่สะดุด

ทั้งนี้ที่ผ่านมามีการหารืออย่างใกล้ชิดระหว่างกระทรวงสาธารณสุข และ สปสช. เพื่อหาข้อยุติร่วมกัน โดยตัวเลข 8,350 บาทต่อ AdjRW เป็นอัตราที่โรงพยาบาลส่วนใหญ่ยอมรับได้ และคาดว่าปริมาณ AdjRW รวมทั้งปีงบประมาณ 2569 จะอยู่ที่ประมาณ 11.2 ล้านหน่วย โดยการบริหารงบฯ ผู้ป่วยในปี 2569 ยังคงใช้ระบบงบประมาณ “ปลายปิด” ซึ่งมีกรอบวงเงินชัดเจน หากพบการใช้จ่ายเกินกว่ากรอบ ต้องตรวจสอบว่าเกิดจากการให้บริการที่เพิ่มขึ้นจริง หรือเป็นการเบิกจ่ายที่ไม่ถูกต้อง เพื่อป้องกันการใช้งบเกินความจำเป็น และให้ทุกฝ่ายเข้าใจตรงกันในหลักการบริหารงบ

เอกสาร สปสช. หลุดโซเชียล เผยอัตราจ่ายจริง สธ. เหลือ 3,505 บาทต่อ RW

อย่างไรก็ตาม ล่าสุดวันนี้ (1 ก.พ. 69) มีการเผยแพร่เอกสารของ สปสช. ในสื่อสังคมออนไลน์ เกี่ยวกับหลักเกณฑ์การจ่ายค่าบริการผู้ป่วยในปีงบประมาณ 2569 ซึ่งระบุรายละเอียดการบริหารงบในระดับเขตและการจ่ายเงินให้หน่วยบริการสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สป.สธ.)

เอกสารดังกล่าวระบุว่า ยังคงหลักการบริหารงบฯ แบบ Global Budget ระดับเขต และจ่ายค่าบริการตามข้อมูลผลงานที่ส่งมาเป็นรายเดือน โดยในช่วง 2.5 เดือนแรก (15 ก.ย.–30 พ.ย. 2568) จะจ่ายตามหลักเกณฑ์เดิม ยังไม่กันเงินเพื่อบริหารระดับประเทศหรือการเติมเงินหลัง K

ส่วนผลงานอีก 9.5 เดือน (ธ.ค. 2568–15 ก.ย. 2569) จะมีการหักค่าแรงภาพรวม และกันเงินตามเกณฑ์รวม 6,326.16 ล้านบาท ทำให้อัตราจ่ายค่าบริการผู้ป่วยในสำหรับหน่วยบริการ สป.สธ. อยู่ที่ประมาณ 3,505.14 บาทต่อ AdjRW โดยจะมีการกำกับติดตามผลงานเป็นรายเดือน และอาจพิจารณาปรับอัตราจ่ายตามผลงานจริงตลอดปีงบประมาณ

ต่อมา ศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า ผู้อำนวยการโรงพยาบาลศรีนครินทร์ บอกกับ The Active ว่า กระแสความกังวลเรื่องการปรับลดค่า RW ผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) จากเดิม 8,350 บาท เหลือ 3,505 บาท ว่า ไม่ได้เป็นการลดค่า RW จริง และยังไม่มีผลกระทบต่อการเบิกจ่ายของโรงพยาบาลในขณะนี้

ศ.นพ.สมศักดิ์ ยืนยันว่า ณ ปัจจุบัน การเบิกจ่ายค่ารักษาผู้ป่วยในยังเป็นไปตามปกติ โดยโรงพยาบาลเพิ่งได้รับเงินชดเชยของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในช่วงเดือนพฤศจิกายน ซึ่งยังคงคิดที่อัตรา 8,350 บาทต่อ RW และผลของการปรับวิธีคำนวณ หากมีจริง จะเริ่มเห็นได้จากการเบิกจ่ายของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาตั้งแต่เดือนธันวาคมเป็นต้นไป ราวปลายเดือนกุมภาพันธ์ 2569

ชมรม รพศ.–รพท. ชี้ความสับสน แยกเงินเดือนออกจาก RW

พญ.ภาวินี เอี่ยมจันทร์ ประธานชมรมโรงพยาบาลศูนย์–โรงพยาบาลทั่วไป และผู้อำนวยการโรงพยาบาลสระบุรี เปิดเผยกับ The Active ถึงกรณีอัตราการจ่ายค่าบริการผู้ป่วยใน (IP) ปีงบประมาณ 2569 ที่กำลังเกิดความสับสนในหมู่หน่วยบริการ หลังมีการปรับวิธีคำนวณโดยแยก “เงินเดือนบุคลากร” ออกจากอัตราจ่ายต่อหน่วยน้ำหนักสัมพัทธ์ (RW)

พญ.ภาวินี ระบุว่า ที่ผ่านมาอัตราจ่าย IP ที่ใช้กันอยู่ เช่น ตัวเลขประมาณ 8,350 บาทต่อ RW เป็นอัตราที่ “รวมเงินเดือน” ของบุคลากรไว้แล้ว แต่ในปีงบประมาณ 2569 กระทรวงสาธารณสุขมีนโยบายใหม่ ให้แยกเงินเดือนออกจากการคำนวณค่าบริการ IP เพื่อให้โครงสร้างการจ่ายเงินชัดเจนและไม่เกิดความสับสน

ผลจากการปรับวิธีคิดดังกล่าว ทำให้อัตราจ่าย IP ที่เริ่มจ่ายจริงตั้งแต่เดือนธันวาคม 2568 เหลือประมาณ 3,500 บาทต่อ RW โดยเป็นตัวเลขที่ยังไม่รวมเงินเดือน ซึ่งแพทย์และผู้บริหารโรงพยาบาลจำนวนมากยังไม่ทราบว่า เมื่อนำเงินเดือนกลับมาคิดรวมแล้ว อัตราจ่ายจริงจะเทียบเท่ากับตัวเลขเดิม 8,350 บาท หรือสูงกว่านั้น

พญ.ภาวินี อธิบายเพิ่มเติมว่า โครงสร้างการจัดสรรงบ IP เดิม สปสช. จะโอนงบฯ ก้อนใหญ่เข้ากระทรวงสาธารณสุขก่อน จากนั้นกันเงินส่วนหนึ่งไว้บริหารจัดการระดับประเทศ เพื่อช่วยเหลือโรงพยาบาลที่มีภาวะวิกฤต แล้วจึงกระจายงบที่เหลือไปยังระดับเขตในรูปแบบ Global Budget เมื่อถึงระดับเขต จะนำ RW ของโรงพยาบาลทั้งหมดในเขตมาคำนวณหาร่วมกัน ทำให้มูลค่า 1 RW แตกต่างกันไปในแต่ละเขต

ที่ผ่านมา สปสช.จะหักเงินเดือนของบุคลากรออกจากงบ IP ในระดับเขต ซึ่งโรงพยาบาลแต่ละแห่งถูกหักไม่เท่ากัน เนื่องจากโครงสร้างบุคลากรแตกต่างกัน เช่น โรงพยาบาลที่มีบุคลากรอาวุโสจำนวนมาก จะมีภาระเงินเดือนสูงกว่าโรงพยาบาลที่มีบุคลากรรุ่นใหม่ ส่งผลให้มูลค่า RW ในแต่ละเขตไม่เท่ากัน

นอกจากนี้ ยังมีปัจจัย “ค่า K” ซึ่งเป็นกลไกของกระทรวงสาธารณสุขในการช่วยพยุงโรงพยาบาลชุมชนที่มี RW ต่ำ โดยกำหนดตัวคูณเพิ่มเติมให้โรงพยาบาลบางระดับ ส่งผลต่อมูลค่า RW ในพื้นที่แตกต่างกันไปอีกชั้นหนึ่ง

สำหรับปีงบประมาณ 2569 พญ.ภาวินี ระบุว่า มีการเปลี่ยนแนวคิดสำคัญ คือให้ “รวมเงินเดือนทั้งหมดไว้ที่ส่วนกลางก่อน” แล้วจึงค่อยจัดสรรกลับไปยังโรงพยาบาลแต่ละแห่ง เพื่อลดความเสี่ยงและความเหลื่อมล้ำระหว่างเขต ซึ่งแนวทางนี้จะทำให้โรงพยาบาลที่เคยถูกหักเงินเดือนน้อย อาจถูกหักมากขึ้น ขณะที่โรงพยาบาลที่เคยแบกรับภาระเงินเดือนสูง อาจได้รับผลกระทบน้อยลง

อย่างไรก็ตาม ประธานชมรม รพศ.–รพท. ยอมรับว่า รายละเอียดเชิงลึกของการคำนวณในระบบใหม่ยังไม่ชัดเจนทั้งหมด โดยเฉพาะคำถามสำคัญว่า เมื่อย้อนกลับไปรวมเงินเดือนแล้ว อัตราจ่าย IP ที่แท้จริงจะอยู่ที่ระดับใด และจะกระทบเสถียรภาพทางการเงินของโรงพยาบาลแต่ละระดับอย่างไร ซึ่งจำเป็นต้องมีผู้เชี่ยวชาญด้านการคำนวณงบประมาณออกมาอธิบายให้ชัดเจน

ผอ.รพ.นราธิวาสฯ เตือนอัตรา Base Rate ไม่สะท้อนต้นทุนจริง

ขณะที่ นพ.พรประสิทธิ จันทระ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์ ระบุถึงสถานการณ์การชดเชยค่ารักษาผู้ป่วยใน (IP) ภายใต้ระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) ว่า กำลังเข้าสู่ภาวะ“ตึงตัว” อย่างชัดเจน หลังอัตราการจ่าย (Base Rate) ปรับลดลงมาอยู่ที่ประมาณ 3,505 บาทต่อ 1 RW ซึ่งเป็นตัวเลขที่หักค่าเงินเดือนบุคลากรแล้ว ขณะที่ค่าแรงนอกเวลา (OT) และค่าใช้จ่ายพิเศษอื่น ๆ โรงพยาบาลต้องแบกรับเองทั้งหมด

นพ.พรประสิทธิ ระบุว่า อัตราดังกล่าวไม่สามารถสะท้อนต้นทุนจริงของการรักษาได้ โดยเฉพาะเมื่อพิจารณาจากเคสผู้ป่วยมาตรฐานที่พบได้ทั่วไปในโรงพยาบาลรัฐ ซึ่งมีช่องว่างระหว่างเงินชดเชยกับต้นทุนจริงอย่างมีนัยสำคัญ

ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยปอดอักเสบ (Pneumonia) เคสทั่วไป ที่มีค่า RW ประมาณ 1.0–1.2 จะได้รับเงินชดเชยเพียงราว 3,500–4,200 บาท ขณะที่ต้นทุนจริงจากค่ายาปฏิชีวนะ การตรวจทางห้องปฏิบัติการหลายรายการ และค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ มีมูลค่าสูงถึงประมาณ 9,000–10,000 บาทต่อราย

ขณะที่ผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน (Acute Appendicitis) ซึ่งเป็นเคสฉุกเฉิน ต้องใช้ทีมผ่าตัดนอกเวลาราชการ เวชภัณฑ์ผ่าตัด ยาฆ่าเชื้อ และในหลายกรณีต้องส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT Scan) นอกระบบ โรงพยาบาลจะได้รับชดเชยเพียงราว 4,200–5,200 บาทต่อราย แต่มีต้นทุนจริงสูงกว่านั้นอีกหลายพันบาท

ส่วนผู้ป่วยปอดอักเสบรุนแรงที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ (Pneumonia with Ventilator) แม้จะได้รับชดเชยประมาณ 12,000–17,000 บาทต่อราย (RW 3.5–5.0) แต่ค่าใช้จ่ายจริงในหอผู้ป่วยวิกฤต (ICU) ทั้งค่าเครื่องมือช่วยชีวิต ออกซิเจน การตรวจทางห้องปฏิบัติการต่อเนื่อง รวมถึงค่าบำรุงรักษาเครื่องมือแพทย์ ซึ่งโรงพยาบาลต้องรับภาระเองทั้งหมด มีต้นทุนสูงกว่าหลายเท่าตัว

นพ.พรประสิทธิ กล่าวอีกว่า ภายใต้สถานการณ์ที่เคสผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นการรักษาที่ “เข้าเนื้อ” โรงพยาบาลจึงแทบไม่สามารถสร้างส่วนเกินทางการเงินมาพัฒนาระบบบริการได้ ความเข้าใจที่ว่าโรงพยาบาลรัฐมีเงินบำรุงจำนวนมากจึงไม่สะท้อนความเป็นจริง เนื่องจากการประคองระบบในปัจจุบัน ส่วนใหญ่เกิดจากการนำรายได้จากกองทุนอื่นมาถัวเฉลี่ย และการบริหารทรัพยากรอย่างตึงมือ ไม่ใช่ผลจากค่าชดเชยในระบบ DRGs ที่เพียงพอ

ในฐานะผู้ให้บริการ นพ.พรประสิทธิ ระบุว่า แม้จะเข้าใจข้อจำกัดด้านงบประมาณของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) แต่ขอให้ยอมรับข้อเท็จจริงร่วมกันอย่างน้อย 3 ประเด็น ได้แก่ ภาระต้นทุนล่วงหน้าที่โรงพยาบาลต้องสำรองจ่ายก่อนเสมอ ซึ่งการได้รับเงินชดเชยล่าช้าหรือต่ำกว่าต้นทุน ส่งผลกระทบต่อสภาพคล่องอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ประเด็นคุณภาพการรักษาที่ไม่อาจรักษามาตรฐานได้ หากอัตราจ่ายต่อ RW ต่ำกว่าต้นทุนจริง และความจำเป็นของการบริหารงบประมาณอย่างโปร่งใส บนเป้าหมายร่วมเพื่อความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

นพ.พรประสิทธิ ย้ำว่า ข้อเสนอเหล่านี้ไม่ใช่การกล่าวโทษหน่วยงานใด แต่เป็นการส่งสัญญาณเตือนว่าระบบกำลังอยู่ในภาวะตึงตัวเกินขีดความสามารถ หากไม่มีการทบทวนโครงสร้างงบประมาณหรือเปิดพื้นที่พูดคุยบนฐานข้อมูลเชิงประจักษ์อย่างจริงจัง ผลกระทบในท้ายที่สุดจะตกอยู่กับคุณภาพการรักษาที่ประชาชนควรได้รับ

สปสช. แจง 3,505 บาท ไม่ใช่อัตราทั้งระบบ ยืนยัน AdjRW ยัง 8,350 บาท

ด้าน ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ในฐานะโฆษก สปสช. กล่าวว่า ตัวเลข 3,505.14 บาทต่อ AdjRW ที่มีการนำไปอ้างอิงในบางกรณี ไม่ใช่อัตราการจ่ายค่าบริการผู้ป่วยในของระบบบัตรทองทั้งระบบ แต่เป็นอัตราที่ใช้ เฉพาะหน่วยบริการสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สป.สธ.) ภายใต้หลักเกณฑ์เฉพาะ ซึ่งเป็นอัตราหลังจากมีการหักค่าใช้จ่ายด้านค่าแรงและเงินเดือนบุคลากรภาครัฐ รวมถึงการกันเงินในระดับประเทศออกแล้ว เนื่องจากค่าใช้จ่ายดังกล่าวได้รับการจัดสรรผ่านกลไกงบประมาณของภาครัฐในอีกช่องทางหนึ่ง

ทพ.อรรถพร กล่าวต่อว่า หลักเกณฑ์ดังกล่าวเป็นผลจาก การหารือและข้อตกลงร่วมกันระหว่าง สปสช. และกระทรวงสาธารณสุข เพื่อให้การบริหารงบประมาณด้านบริการผู้ป่วยในเป็นไปอย่างเหมาะสม สอดคล้องกับโครงสร้างงบประมาณของภาครัฐ และไม่ส่งผลกระทบต่อภาพรวมงบประมาณที่หน่วยบริการสังกัด สป.สธ. จะได้รับ โดยเมื่อพิจารณารวมทั้งค่าแรง เงินเดือน และงบประมาณในส่วนอื่น ๆ แล้ว ภาพรวมงบประมาณของหน่วยบริการยังคงเป็นไปตามกรอบที่ได้ตกลงร่วมกัน

“การบริหารงบประมาณของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นการบริหารภายใต้ระบบงบประมาณปลายปิด และมีการจ่ายเงินเป็นงวดตามข้อมูลบริการที่ส่งเข้ามา และมีการปรับตามผลงานการให้บริการจริงเมื่อสิ้นรอบบัญชี เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมและความยั่งยืนของระบบ”

ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ

โฆษก สปสช. บอกด้วยว่า เพื่อสร้างความเข้าใจที่ตรงกันในทุกภาคส่วน สปสช. จะดำเนินการ นำเสนอรายละเอียดโครงสร้างการจ่ายค่าบริการผู้ป่วยในอย่างชัดเจน โดยแสดงให้เห็นว่า จากอัตรา 8,350 บาทต่อ AdjRW มีองค์ประกอบและการหักค่าใช้จ่ายในส่วนใดบ้าง รวมถึงกลไกการจัดสรรงบประมาณที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้หน่วยบริการ บุคลากรทางการแพทย์ และประชาชน สามารถเข้าใจภาพรวมการบริหารงบประมาณของระบบได้อย่างถูกต้อง โปร่งใส และอยู่บนพื้นฐานข้อเท็จจริงเดียวกัน

ขยับสู่ข้อเสนอแก้โครงสร้าง พ.ร.บ.บัตรทอง

ก่อนหน้านี้ พญ.ภาวินี เคยเปิดเผยว่า เครือข่ายองค์กรด้านสาธารณสุข 31 องค์กร ได้ยื่นร่างแก้ไขพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ต่อพรรคการเมือง เพื่อผลักดันการปฏิรูประบบในระยะยาว โดยเสนอให้แยกเงินเดือนบุคลากรออกจากงบเหมาจ่ายรายหัว ปรับโครงสร้างบอร์ด และปรับกลไกการจ่ายเงินให้สะท้อนต้นทุนจริง แทนการแก้ปัญหาเฉพาะหน้าที่ยังไม่ตอบโจทย์วิกฤตการเงินโรงพยาบาลในปัจจุบัน

เหตุผลสำคัญของการแยกเงินเดือนออกจากงบเหมาจ่ายรายหัว เนื่องจากเงินเดือนข้าราชการปรับเพิ่มเฉลี่ยราว 6% ต่อปี แต่ค่าหัวผู้ป่วยไม่เคยเพิ่มในอัตราเดียวกัน ส่งผลให้เงินสำหรับการรักษาพยาบาลถูกบีบลดลงอย่างต่อเนื่อง

“วันนี้เงินเดือนเพิ่ม แต่งบค่ารักษาไม่เพิ่ม โรงพยาบาลจึงต้องแบกรับภาระมากขึ้นทุกปี”

พญ.ภาวินียังชี้ว่า ปัจจุบันบุคลากรในโรงพยาบาลรัฐมีเพียงราว 50% ที่เป็นข้าราชการ ส่วนที่เหลือโรงพยาบาลต้องจัดหางบมาจ้างเอง จึงเสนอให้เงินเดือนควรจัดสรรผ่าน กรมบัญชีกลางเช่นเดียวกับกระทรวงอื่น เพื่อให้โครงสร้างการเงินชัดเจน แยกระหว่าง “งบฯ จ้างคน” กับ “งบฯ รักษาพยาบาล”