จุดตัด เสี่ยงตาย! ถึงเวลา…ซ่อมระบบความปลอดภัย และไปให้ไกลกว่าแค่ “หาคนผิด”

8 ชีวิตที่สูญเสีย และอีกกว่า 30 ชีวิต ที่บาดเจ็บจากเหตุการณ์รถไฟบรรทุกสินค้าพุ่งชนรถโดยสารประจำทาง ณ ทางแยกจุดตัดอโศก-เพชรบุรี ไม่ควรจบลงเพียงแค่ การหาคนมารับผิดชอบ แต่สังคมไทยกำลังตั้งคำถาม ว่าความสูญเสียซ้ำซากนี้ เกิดจาก ความประมาทส่วนบุคคล หรือแท้จริงแล้ว คือ ความล้มเหลวของระบบ ที่ปล่อยให้ชีวิตประชาชนแขวนอยู่บนเส้นด้าย

“มนุษย์ผิดพลาดได้เสมอ” แต่การออกแบบระบบให้ปลอดภัย คือการเลือกแก้ปัญหาที่อาจช่วยลดความเสี่ยงไม่ให้ซ้ำรอย…

นพ.ธนะพงศ์ จินวงษ์ ผู้จัดการศูนย์วิชาการเพื่อความปลอดภัยทางถนน เปิดเผยกับ The Active พร้อมวิเคราะห์และเสนอว่า ไทยต้องก้าวข้ามไปสู่การแก้ปัญหาด้วยการปลดล็อก และสร้างความปลอดภัยเชิงโครงสร้างให้เกิดขึ้นอย่างเป็นรูปธรรมสักที

เจาะลึกปัญหาเชิงโครงสร้าง

จากอุบัติเหตุรถไฟบรรทุกสินค้าพุ่งชนรถโดยสารประจำทาง ณ จุดตัดอโศก-เพชรบุรี ได้ชี้ให้เห็นมุมมองที่ลึกกว่ายอดภูเขาน้ำแข็ง ในต่างประเทศ ยอมรับว่า“มนุษย์ผิดพลาดได้เสมอ” (Human Error) และพวกเขาใช้ “การออกแบบระบบ” (System Design) มาปกป้องชีวิตประชาชนอย่างไรเมื่อเกิดความผิดพลาดขึ้น

ขณะที่บ้านเราหากเทียบ ทฤษฎีเนยแข็ง (SWISS CHEESE MODEL) ศาสตราจารย์ เจมส์ เรียสัน อธิบายว่า อุบัติเหตุเกิดจากความบกพร่อง ที่สอดคล้องกันของแนวป้องกันหลายชั้น

• อิทธิพลจากระดับองค์การ ที่มีทั้งการจัดการทรัพยากร บรรยากาศในองค์การ และกระบวนการในองค์การ
  

• การกำกับดูแลที่ไม่ปลอดภัย เช่น การกำกับดูแลไม่เพียงพอ การวางแผนดำเนินงานไม่เหมาะสม ล้มเหลวในการแก้ปัญหาที่มีอยู่แล้ว และกำกับดูแลฝ่าฝืน
  

• สภาพเงื่อนไขที่ไม่ปลอดภัย เช่นสภาพแวดล้อม เงื่อนไขส่วนบุคล และวิธีปฎิบัติ กิจวัตรส่วนบุคล
  

• การกระทำที่ไม่ปลอดภัย เช่น ความผิดพลาด การรับรู้, ตัดสินใจ, ทักษะ, การฝ่าฝืน (จนเคยชิน ผิดปกติ)

ภาพที่รถเมล์ไปจอดคร่อมรางรถไฟ หลายคนมองว่าเป็นเรื่องของการขาดจิตสำนึกและวินัยจราจร ?

นพ.ธนะพงศ์ ย้ำว่า คนต้องมีจิตสำนึก ต้องไม่จอดทับเส้นทางรถไฟ เป็นเรื่องที่ถูกต้อง แต่ในสถานการณ์จริงเราต้องเข้าใจบริบทของพื้นที่ด้วย สภาพแวดล้อมมันบีบบังคับให้ผู้ใช้รถใช้ถนนตกอยู่ในสถานการณ์เสี่ยง เมื่อไฟเขียว รถก็ต้องเคลื่อนตัวตามกันไป พอไฟแดง หรือรถข้างหน้าหยุด รถคันหลังก็บีบแตรไล่ ทำให้รถต้องไปติดค้างอยู่บนราง (Red Zone)

“ตัวคนขับเองใช่ว่าเขาจะไม่เคารพกฎ แต่ระบบการบริหารจัดการจราจร และโครงสร้างถนนตรงนั้นมันสร้าง เงื่อนไขที่ไม่ปลอดภัย ขึ้นมา”

นพ.ธนะพงศ์ จินวงษ์

หากเปรียบอุบัติเหตุที่ทางแยกเป็นแผ่นเนยแข็ง 4 แผ่น ที่มีรูโหว่ตรงกัน สังคมไทยมักเพ่งเล็งไปที่แผ่นสุดท้ายคือ การกระทำที่ไม่ปลอดภัยของบุคคล เช่น การเบรกช้า หรือการขับรถคร่อมเลน แล้วก็จบที่การแจ้งข้อหาดำเนินคดี

แต่รูโหว่ของเนยแข็งแผ่นก่อนหน้า ซึ่งเป็นตัวการสำคัญที่ก่อให้เกิดพฤติกรรมเสี่ยง มักถูกละเลย เช่น การกำกับดูแลที่ไม่ปลอดภัย เช่น การปล่อยให้มีรถสะสมในแยกมากเกินไป และ อิทธิพลขององค์กร/โครงสร้าง เช่น การออกแบบจุดตัดรถไฟให้อยู่ติดกับสี่แยกไฟแดงเกินไป

การแก้ปัญหาของญี่ปุ่นกฎหมายเข้มแข็งคนไม่ละเลย ?

นพ.ธนะพงศ์ ยังชวนให้เปรียบเทียบกับต่างประเทศ อย่าง ญี่ปุ่น บริเวณจุดตัดทางรถไฟ (Red Zone) จะต้องถูกตีเส้นชัดเจน และกฎหมายบังคับเข้มงวด ว่าหากพื้นที่ฝั่งตรงข้ามยังไม่ว่าง รถห้ามเคลื่อนเข้าไปในเขตทางรถไฟเด็ดขาด แม้จะไม่มีรถไฟมาก็ตาม นี่คือการสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยผ่านการบริหารจราจร

ตัวอย่างพฤติกรรมการขับขี่บริเวณจุดตัดในประเทศญี่ปุ่น ที่พฤติกรรมของผู้คนเปลี่ยนไปเพราะ กฎกติกา และการจัดการกายภาพของถนนที่ญี่ปุ่น บริเวณจุดตัดทางรถไฟจะถูกทาสีแดงชัดเจน กฎหมายและการปลูกฝังระบุไว้ชัดว่า หากพื้นที่ถนนฝั่งตรงข้ามทางรถไฟ “ยังไม่ว่าง” รถห้ามเคลื่อนเข้าไปในพื้นที่สีแดงเด็ดขาด

แม้สัญญาณไฟจะเขียว หรือไม่มีรถไฟมาก็ตาม สิ่งนี้สร้างวินัยจราจร รูปแบบใหม่ที่เกิดจากการมีระบบจัดการที่ชัดเจน ไม่ใช่แค่การรณรงค์ลอยๆ ว่า “ขับขี่ปลอดภัย”

ความแตกต่างระหว่างมุมมองของสังคมไทย กับ มุมมองสากล ต่อเรื่องอุบัติเหตุคืออะไร ?

นพ.ธนะพงศ์ ย้ำว่า ไทยมักมอง ความประมาท เป็นเรื่องของ การขาดจิตสำนึก เน้นการหา เจ้าภาพ เพื่อลงโทษบุคคล หรือหนักกว่านั้นคือโยงไปเรื่อง โชคชะตา อาถรรพ์ หรือ เวรกรรม ซึ่งทำให้เราไม่มีตัวชี้วัดผลเรื่องการสร้างจิตสำนึกความปลอดภัยอย่างจริงจัง

“มุมมองสังคมไทยเมื่อเกิดเหตุที่ทางแยกมักจะมองว่าเป็นคราวเคราะห์ โชคชะตา หรือโทษตัวบุคคล เสนอว่าเราต้องเปลี่ยนมาใช้มาตรฐานสากล คือการเก็บสถิติและวิเคราะห์ พฤติกรรมเสี่ยง อย่างเป็นระบบ เพื่อโยงไปหาเจ้าภาพที่ต้องมารับผิดชอบในการปรับปรุงโครงสร้างถนนตรงนั้นให้ปลอดภัยขึ้น”

นพ.ธนะพงศ์ จินวงษ์

แต่ในมุมมองสากล ก็ยอมรับว่า Human make the error มนุษย์ผิดพลาดได้เสมอ ดังนั้นพวกเขาจึงมุ่งเน้นไปที่ System Design หรือ การออกแบบระบบ เพื่อปิดช่องโหว่และป้องกันความรุนแรง หากคนผิดพลาด ระบบต้องทำงาน เช่น ระบบเบรกฉุกเฉินอัตโนมัติหรือระบบ Double Check แบบในโรงพยาบาลหรือสายการบิน

หากมองไปข้างหน้าข้อเสนอแนะเชิงนโยบายเพื่อหยุดความสูญเสีย ?

สำหรับข้อเสนอแนะในการแก้ปัญหาเชิงโครงสร้างที่หน่วยงานรัฐและผู้กำหนดนโยบายต้องเร่งดำเนินการ ประกอบด้วย

• ยกระดับเทคโนโลยีป้องกันความผิดพลาด นำระบบเซนเซอร์ ตรวจจับสิ่งกีดขวางบนรางที่เชื่อมต่อกับระบบเบรกอัตโนมัติของรถไฟมาใช้ รวมถึงการติดตั้งกล้อง AI CCTV เพื่อเฝ้าระวังพื้นที่ Red Zone แบบเรียลไทม์ และแจ้งเตือนไปยังศูนย์ควบคุม
  

• ปรับเปลี่ยนเงื่อนไขที่ไม่ปลอดภัย พิจารณาการสร้างอุโมงค์ลอด หรือสะพานข้าม บริเวณจุดตัดที่มีการจราจรหนาแน่นตลอดเวลา ตามที่นายกรัฐมนตรีได้เสนอแนวคิดไว้ ควบคู่ไปกับการบริหารจัดการไฟจราจรไม่ให้รถท้ายแถวสะสมจนล้นเข้ามาในเขตทางรถไฟ
  

• สร้างมาตรฐานการสื่อสารเทียบเท่าการบิน ทบทวนและยกระดับระบบการสื่อสารระหว่างพนักงานขับรถไฟและศูนย์ควบคุม ให้มีรหัสและขั้นตอนการรายงานตัว (Code) ที่ชัดเจน เพื่อป้องกันความผิดพลาดจากการสื่อสารที่คลาดเคลื่อน หรือพฤติกรรมเสี่ยง
  

• ปรับตารางเดินรถบรรทุกสินค้าศึกษาความเป็นไปได้ในการจำกัดเวลาเดินรถไฟบรรทุกสินค้าขนาดใหญ่ (ซึ่งต้องใช้ระยะเบรกยาว) ให้อยู่นอกช่วงเวลาเร่งด่วน เพื่อลดความเสี่ยงจากการปะทะกับรถโดยสารที่มีผู้คนหนาแน่น
  

• ตั้งหน่วยงานสืบสวนอุบัติเหตุที่เป็นกลาง ประเทศไทยจำเป็นต้องมีหน่วยงานกลางที่มีความเป็นอิสระ เข้ามาวิเคราะห์เชิงลึก เพื่อหา “รากเหง้าปัญหาเชิงโครงสร้าง” ไม่ใช่ปล่อยให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องสอบสวนกันเอง ซึ่งสุดท้ายมักจบลงเพียงการหาผู้รับผิดชอบทางอาญา แต่ไม่ได้นำไปสู่การแก้ไขระบบ

ดังนั้น อุบัติเหตุรถไฟชนรถเมล์ ไม่ใช่คราวเคราะห์ แต่เป็น สัญญาณเตือนภัย ว่าถึงเวลาแล้วที่ประเทศไทยต้องก้าวข้ามวัฒนธรรมการโยนบาปให้ผู้ปฏิบัติงานระดับล่างเพียงฝ่ายเดียว และหันมาร่วมกันสร้าง ระบบนิเวศด้านความปลอดภัย ที่เข้มแข็ง

เพราะตราบใดที่โครงสร้างถนน การจัดการจราจร และระบบตรวจสอบยังเต็มไปด้วยช่องโหว่อุบัติเหตุ ความสูญเสียครั้งหน้าก็อาจเป็นเพียงแค่การรอเวลาเท่านั้น

• รับชมย้อนหลัง : อุดช่องโหว่อุบัติเหตุ กรณีรถไฟชนรถเมล์ ก้าวข้ามหาคนผิด (19 พ.ค. 69) I ตรงประเด็น