UHosNet ร่วมหารหนี้ 235 ล้าน แทนระบบ Point System “ปม OP Refer กทม.” ถาม สปสช.เอาด้วยไหม ?
‘ผศ.นพ.สนั่น’ ชี้ ปมขัดแย้ง “OP Refer กทม.” ไม่จบ ฝ่าย สปสช. ไม่ยอมรับสถานะ Clearing House เรียกร้องยกเลิก Point System ปมปริศนาใครคือลูกหนี้–เจ้าหนี้ที่แท้จริง หลังออกแถลงการณ์จี้ สปสช.ให้แก้ปัญหา และเจรจากันมาแล้วหลายครั้ง
ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย ที่ปรึกษาผู้อำนวยการโรงพยาบาลศิริราช เปิดเผยกับ The Active ถึงรายละเอียดความขัดแย้งระหว่าง เครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย หรือUHosNet กับ คณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพกรุงเทพมหานคร (อปสข.) สปสช. เขต 13 กรณีค่าใช้จ่าย OP Refer ที่ยังไม่ได้ข้อยุติ จนล่าสุดออกแถลงการณ์ ขอให้รื้อ บอร์ด อปสข เขต 13 และ คณะทำงานจัดทำข้อเสนอหลักเกณฑ์และกำกับติดตามการบริหารกองทุนเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร (คณะกรรมการ CFO) ใหม่ทั้งหมด เพราะทำงานด้วยกันยาก
ผศ.นพ.สนั่น อธิบายว่า ปัญหาหลักของกรณี OP Refer ใน กทม. อยู่ที่ความไม่ชัดเจนของนิติสัมพันธ์ทางการเงิน โดยชี้ว่า เจ้าหนี้ตัวจริง คือโรงพยาบาลรับส่งต่อ ในฐานะผู้ให้บริการและเรียกเก็บเงิน ส่วน ลูกหนี้ตัวจริง คือ คลินิกชุมชนอบอุ่นและศูนย์บริการสาธารณสุข ในฐานะหน่วยบริการปฐมภูมิที่ส่งผู้ป่วยมารักษา
ทว่าในทางปฏิบัติ โรงพยาบาลรับส่งต่อไม่เคยทำสัญญาโดยตรงกับคลินิกชุมชนอบอุ่น การส่งข้อมูลเรียกเก็บเงินจึงผ่าน สปสช. มาโดยตลอด ทำให้โรงพยาบาลลงบัญชีลูกหนี้เป็น สปสช. ทั้งหมด
“ถ้าจะให้ผมไปทวงเงินจากคลินิกชุมชนอบอุ่น ผมก็ไม่รู้ว่าจะอ้างสัญญาฉบับไหน เพราะไม่เคยมีการเซ็นสัญญากัน”
ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย
โดยระบุว่า สปสช. ควรทำหน้าที่เป็น Clearing House คือ ตัวกลางในการจัดการนิติสัมพันธ์ระหว่างสองฝ่าย ไม่ใช่ทำตัวเป็น “กองทุน” หรืออ้างอำนาจสั่งการโรงพยาบาล ซึ่งเรื่องนี้เคยตั้งคำถามในที่ประชุมแล้ว และ สปสช. เองก็ยืนยันว่าเจ้าหนี้คือโรงพยาบาลรับส่งต่อ และลูกหนี้คือหน่วยบริการปฐมภูมิ
เมื่อถามว่า สปสช. สื่อสารว่าคลินิกจ่ายค่าส่งต่อแค่ 800 บาท ที่เหลือ สปสช. ออกให้หมด เป็นอย่างไร ผศ.นพ.สนั่น บอกว่า นั่นทำให้เข้าใจผิด เพราะ สปสช. ไม่ได้นำเงินของตัวเองมาออกแต่อย่างใด เป็นเพียงการนำเงินจากกองทุนรวมของคลินิกทุกแห่งมาจ่ายเท่านั้น
โดยอธิบายที่มาของตัวเลข 800 บาทว่า ข้อตกลงเดิม กำหนดค่าส่งต่อ 1,600 บาทแรก ของค่า OP Refer ให้หน่วยบริการปฐมภูมิ (คลินิกชุมชนอบอุ่น/ศูนย์บริการสาธารณสุข) ที่ส่งผู้ป่วยรับผิดชอบเอง ส่วนที่เกิน 1,600 บาท ให้จ่ายจาก กองทุน OP Refer ซึ่งเป็นเงินที่หน่วยบริการปฐมภูมิทุกแห่งนำมากองรวมกันตามจำนวนประชากร
ต่อมาคลินิกชุมชนอบอุ่นในกทม. ขอลดส่วนรับผิดชอบของตัวเองลง จาก 1,600 บาท เหลือ 800 บาทแรก โดยให้เหตุผลว่าต้องการเงินเหลือไว้บริหารมากขึ้น ฝ่ายโรงพยาบาลก็ยินยอม ผลที่ตามมาคือ ส่วนต่าง 800 บาท ที่หายไปนั้น ต้องไปเพิ่มภาระในกองทุน OP Refer แทน
ผศ.นพ.สนั่น ชี้ให้เห็นว่า เงินทั้งหมดนี้ ไม่ใช่เงินของ สปสช. แต่เป็นเงินของคลินิกชุมชนอบอุ่นและศูนย์บริการสาธารณสุขทั้งสิ้น เพียงแต่แบ่งเป็น 2 ก้อน คือ
ก้อนแรก 800 บาท เป็นเงินของคลินิกแต่ละแห่งโดยตรง
ก้อนที่เกิน ยังเป็นเงินของคลินิก แต่เอามารวมกันไว้ในกองทุนกลาง
ปี 68 งบฯ OP Refer กทม. มีไม่พอจ่าย ขาด 235 ล้านบาท
ผศ.นพ.สนั่น บอกอีกว่า ปีงบประมาณ 2568 จำนวนเงินที่กองทุน OP Refer กทม. มีไม่พอจ่าย ให้กับโรงพยาบาลรับส่งต่อ จากยอดรวมค่ารักษาทั้งหมด 1,150 ล้านบาท ตอนนี้ยังขาดอีก 235 ล้านบาท โดยที่มาของยอดขาดดุล 235 ล้านบาทนั้นมาจาก ระหว่างปีมีบิลค่ารักษาส่วนหนึ่งที่ยังไม่ถูกส่งเรียกเก็บเข้าระบบ โดยระเบียบอนุญาตให้ส่งเรียกเก็บย้อนหลังได้ถึง 3 เดือนหลังสิ้นปีงบประมาณ เมื่อบิลเหล่านั้นทยอยเข้ามาครบ จึงทำให้เกิดยอดขาดดุลที่แท้จริง
ผศ.นพ.สนั่น ระบุว่า ในปีงบประมาณ 2567 ยอดขาดดุลสูงถึง กว่า 1,000 ล้านบาท ก่อนจะลดลงมาเหลือ 235 ล้านบาทในปีถัดมา ซึ่งถือว่าดีขึ้นมาก แต่ยังดีไม่พอ
จุดยืน ไม่ยอมรับ Point System
ผศ.นพ.สนั่น ยืนยันว่าเครือข่ายโรงพยาบาล UHosNet ไม่ยอมรับการใช้ Point System ในการบริหารจัดการหนี้ค่า OP Refer โดยให้เหตุผลว่า
หากยอมรับ Point System ครั้งนี้ จะกลายเป็นบรรทัดฐานที่ถูกนำมาใช้อ้างอิงต่อเนื่องในปีถัด ๆ ไป
Point System จะทำลายกลไกควบคุมต้นทุน (Cost Monitoring) เพราะฝ่ายจ่ายเงินจะรู้สึกว่าตนเองรับผิดชอบเพียงแค่นั้น และไม่มีแรงจูงใจในการดูแลต้นทุนอีกต่อไป
แนวทางที่ฝ่ายโรงพยาบาลเสนอคือ ให้ทุกฝ่ายมาเจรจาตกลงกันอย่างเป็นธรรม โดยโรงพยาบาลพร้อมลดหนี้ให้บางส่วน
ข้อเสนอประนีประนอม ลดหนี้สูงสุดได้ถึง 50%
ผศ.นพ.สนั่น เปิดเผยว่า ในการประชุมที่ผ่านมา เครือข่ายโรงพยาบาล UHosNet ได้เสนอลดหนี้ให้แก่ฝ่ายคลินิกชุมชนอบอุ่น 25% ของยอดขาดดุล 235 ล้านบาท หรือคิดเป็นประมาณ 60 ล้านบาท (ซึ่งเท่ากับ 5% ของยอดรวม 1,150 ล้านบาท) โดยขอให้อีก 3 ส่วนที่เหลือมาจากการร่วมรับผิดชอบของฝ่ายอื่น
นอกจากนี้เครือข่ายโรงพยาบาล UHosNet ยังหารือภายใน และมีมติว่า หากจำเป็นจริง ๆ พร้อมลดให้สูงสุดถึง 50% ของยอดขาดดุล หรือประมาณ 120 ล้านบาท อย่างไรก็ตาม ข้อเสนอนี้ยังไม่ได้ถูกนำเข้าสู่ที่ประชุมอย่างเป็นทางการ เนื่องจาก สปสช. กทม.เขต 13 มุ่งพูดถึงแต่มติของ อปสข. และการใช้ Point System เท่านั้น
โดย นพ.วีระพันธ์ ลีธนะกุล รองเลขาธิการ สปสช. ได้รับปากว่าจะพิจารณาหาแหล่งเงิน 235 ล้านบาทมาชดเชย แต่ยังไม่ยืนยันว่าจะทำได้ ซึ่ง ผศ.นพ.สนั่น ระบุว่า นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการ สปสช. มีอำนาจใช้เงินได้สูงสุด 200 ล้านบาทในเรื่องที่บอร์ดอนุมัติ และหากหักส่วนลดที่ เครือข่ายโรงพยาบาล UHosNet เสนอแล้ว ยอดก็จะไม่เกิน 200 ล้านบาท จึงมองว่ามีทางออกที่เป็นไปได้
ต้นทุนโรงพยาบาลสูงกว่า เหตุผลทางโครงสร้าง ไม่ใช่ความฟุ่มเฟือย
เมื่อถามถึงข้อสังเกตุด้านต้นทุนของโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ ว่าตรวจรักษาเกินความจำเป็น หรือไม่ ผศ.นพ.สนั่น อธิบายว่า ค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลระดับตติยภูมิและทุติยภูมิสูงกว่าคลินิก ตามโครงสร้างอยู่แล้ว เนื่องจากต้องมีทั้ง ICU บุคลากรผู้เชี่ยวชาญหลายสาขา และสามารถทำหัตถการหรือการผ่าตัดที่คลินิกไม่สามารถทำได้
ยกตัวอย่าง เช่น กรณีมะเร็งตับที่รักษาด้วยการ ฉีดยาเข้าเส้นเลือดตรงไปยังก้อนมะเร็ง เมื่อฉีดแล้ว ต้องทำ CT Scan ซ้ำเพื่อดูว่าก้อนมะเร็งยุบหมดหรือยัง ถ้ายังเหลืออยู่ ต้องฉีดยาซ้ำ ก่อนจะฉีดซ้ำ ต้องทำ CT Scan อีกครั้ง เพื่อประเมินก่อนทุกครั้ง
ผศ.นพ.สนั่น ยอมรับว่า อาจมีบางกรณีที่โรงพยาบาลตัดสินใจไม่ถูกต้อง และระบุว่าในอดีต คณะทำงานจัดทำข้อเสนอหลักเกณฑ์และกำกับติดตามการบริหารกองทุนเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร (คณะกรรมการ CFO) เคยทำหน้าที่ตรวจสอบข้อพิพาทเหล่านี้และสั่งไม่จ่ายเงินหากพบว่าฟุ่มเฟือยจริง แต่กลไกดังกล่าวได้หายไปในช่วงหลัง
ปัญหาโมเดล 5 และการถอดกลไกควบคุมต้นทุน
ผศ.นพ.สนั่น ชี้ว่าส่วนหนึ่งของปัญหาเกิดจากนโยบายในยุค “โมเดล 5” ที่ยกเลิกระบบใบส่งตัว ทำให้ผู้ป่วยไปรับบริการที่ใดก็ได้โดยไม่ต้องแจ้งหน่วยบริการปฐมภูมิต้นสังกัด ส่งผลให้คลินิกชุมชนอบอุ่นไม่สามารถควบคุมต้นทุนได้ และหนี้พอกพูนขึ้น
นอกจากนี้ สปสช. ยังออกนโยบายให้สายด่วน 1330 อำนวยความสะดวกในการส่งตัวผู้ป่วย โดยที่ไม่มีความชัดเจนว่าใครจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น
ปัญหาความรับผิดชอบของคณะกรรมการ
ผศ.นพ.สนั่น ยังตั้งคำถามต่อโครงสร้างของคณะกรรมการ CFO และ อปสข. ว่ามีตัวแทนองค์กรภาคประชาสังคม (NGO) อยู่ด้วย แต่เมื่อเสนอให้ทุกฝ่ายร่วมรับผิดชอบยอดขาดดุลที่เกิดขึ้น กลุ่มดังกล่าวกลับปฏิเสธ โดยระบุว่า กรรมการที่มีอำนาจตัดสินนโยบายแต่ไม่ต้องรับผิดชอบผลกระทบทางการเงินนั้น ขาด accountability อย่างสิ้นเชิง
แนวทางต่อไป เจรจา หรือฟ้องสำนักงานอัยการ
ผศ.นพ.สนั่น ระบุว่าหาก สปสช. ยืนยันจะใช้ Point System เครือข่ายโรงพยาบาล UHosNet จะยื่นเรื่องต่อ สำนักงานอัยการ เนื่องจากทั้งสองฝ่ายเป็นหน่วยงานของรัฐ ซึ่งมีอัยการเป็นทนายความของทั้งคู่ กระบวนการดังกล่าวจะนำทั้งสองฝ่ายมาเจรจาหาทางออกร่วมกัน ซึ่งเขามองว่าเป็นหนทางที่ควรจะเป็นอยู่แล้ว
“การออกจดหมายและแถลงการณ์ต่างๆ ที่ผ่านมา มีวัตถุประสงค์ 2 ประการ คือ 1.กดดันให้มีการปรับโครงสร้างคณะกรรมการ และ 2.ให้สังคมได้รับรู้ความเป็นจริงของสิ่งที่เกิดขึ้น เพื่อตัดสินเองว่าเป็นธรรมหรือไม่”
ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย
เปิด 5 ปมขัดแย้ง จี้ตั้งบอร์ด อปสข.-CFO ใหม่
ทั้งนี้ เมื่อวันที่ 14 พ.ค. 2569 ที่ผ่านมา เครือข่ายโรงพยาบาลสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย (UHOSNET) ทำหนังสือถึงประธานบอร์ด สปสช. และผู้เกี่ยวข้อง ขอให้ยุบและแต่งตั้งใหม่ทั้ง “อปสข.เขต 13 กทม.” และ “คณะทำงาน CFO กทม.” โดยชี้ว่าไม่สามารถทำงานร่วมกับคณะกรรมการชุดปัจจุบันได้ หลังเกิดข้อขัดแย้งเรื่องการบริหารงบ OP Refer และการใช้ระบบ “Point System” จ่ายชดเชยค่ารักษาไม่เต็มจำนวน
UHOSNET ระบุ 5 ปัญหาหลัก ได้แก่
งบผู้ป่วยนอกปี 2567 ขาดกว่า 1,000 ล้านบาท หลังเปลี่ยนเป็น “โมเดล 5” และมีมติจ่ายแบบ Point System ทำให้โรงพยาบาลได้เงินเพียงราวครึ่งหนึ่งของต้นทุนจริง
การขยายผลตรวจเวชระเบียนจาก 3% เป็น 100% ในเขต 13 และเขต 11 ทั้งที่อีก 11 เขตไม่ใช้แนวทางนี้
กองทุน OP Refer ปี 2568 ขาดอีก 235 ล้านบาท แต่กลับผลักภาระให้โรงพยาบาลรับส่งต่อต้องยอมรับการจ่ายแบบ Point System
การประชุมเดือน เม.ย. 2569 ถูกตั้งคำถามเรื่องธรรมาภิบาล หลังประธานสรุปมติโดยไม่มีการลงคะแนนเสียง ทั้งที่มีผู้คัดค้าน
โครงสร้างกรรมการมีตัวแทน NGO และผู้ทรงคุณวุฒิจำนวนมาก แต่มีผู้ปฏิบัติงานจริงในระบบบริการน้อย อีกทั้งมีกรรมการซ้ำกันถึง 7 คน จนถูกมองว่าขาด accountability ต่อผลกระทบที่เกิดขึ้นกับหน่วยบริการ
UHOSNET จึงเสนอให้ปรับโครงสร้างกรรมการใหม่ แยกระดับ “ผู้กำหนดนโยบาย” ออกจาก “ผู้ปฏิบัติ” และเพิ่มตัวแทนหน่วยบริการที่ต้องรับผิดชอบงานจริงเข้าสู่ระบบตัดสินใจมากขึ้น