心肌梗塞有徵兆？有家族史怎麼控制？醫詳解冠狀動脈繞道手術與心臟支架手術
受訪醫師：林口長庚醫院外科部副部長／心臟血管外科主任葉集孝醫師
Q1：冬天聽到好多心肌梗塞、猝死的案例，如果本身有心血管疾病家族史，該怎麼控制？
對於有心血管疾病家族史的民眾，除了穩定控制三高外，現今國人迎來最大的考驗是「肥胖」問題，尤其年輕族群，無論男女的肥胖比例愈來愈高，也讓心血管疾病發生機會飆升。民眾愛喝的手搖杯（含糖飲料），也是造成肥胖和心臟病很重要的風險因子；氣溫驟降時，愛吃鍋、進補，也容易造成身體負擔，得特別當心高血脂問題！但是即便是沒有家族史，三高在年輕人的盛行率也逐漸提高，這些隱形的危險因素也是需要民眾提高警覺，隨時注意自己的身體狀況。
Q2：冠狀動脈阻塞（冠心病）是很嚴重的疾病嗎？有什麼症狀可以警覺？
當冠狀動脈阻塞（冠心病），主要的症狀是以胸悶表現，「這種感覺就像石頭壓在胸口一樣」；而少部分會有胸痛，可能延伸到左側肩膀或下巴處，但不是每位病患都會出現；也有人是以胃痛來表現「像是吃飽的脹氣感」，許多患者常常自行服用胃藥來緩解，忽略了可能是冠心病正在找上的徵兆，隨著病況慢慢惡化，心肌梗塞及猝死風險將大幅提升。若能早期發現並積極治療，可大幅降低心肌梗塞和猝死風險。
值得注意的是，很多糖尿病患者因為神經麻木的問題或本身對症狀不敏感，在出現心肌梗塞前，鮮少會有症狀表現。因此，許多病患到門診都很錯愕「我以前從來沒有症狀，怎麼一來血管就塞得這麼嚴重？」其實就是先前已經歷多次心臟缺氧或心肌梗塞，導致心臟功能大幅受損，才會一到門診就需要緊急接受侵襲性的治療。
Q3：冠心病吃藥就會好嗎？可以選擇哪些治療方式？
醫療團隊（包含了心臟內外科的專家）會依照病患的冠狀動脈狹窄程度不同，制定合適的治療策略。評估指標可使用SYNTAX score，此分數是以血管狹窄、病灶處特徵計算出的分數，稱之為心臟解剖分數，愈高分代表愈嚴重。
一旦經評估為病情嚴重者，像是複雜性多條或左主冠狀動脈阻塞（SYNTAX score 大於33分）或是糖尿病的患者，SYNTAX score 大於22分就建議以繞道手術為佳，才能降低未來再次因心絞痛或是心肌梗塞到急診或再次住院的風險。對於至於藥物治療，只能治標不治本，「就像水管阻塞，只是暫時將卡住的油漬髒污帶走，但長久下來還是有再次堵塞的風險。」
目前冠狀動脈繞道手術對於多條血管阻塞，可以說是最有長遠效益的治療方式，有機會一勞永逸。另一方面，對於只有單條冠狀動脈阻塞，沒有三高、腎臟病等慢性疾病的患者來說，藥物治療或支架置放術或許也是可以考慮的治療選項。
Q4：大家都說心肌梗塞要裝支架，為什麼醫生建議我做繞道手術？兩者有什麼差異？
簡單的冠狀動脈狹窄病患可以選擇支架置放手術，手術時間短，1至2小時即可完成，風險也相對小，手術過程中只有千分之一到千分之二的危險，術後約2到3天可出院。缺點是自費金額相對高，目前健保僅負擔一般的支架醫材，較好的塗藥支架需負擔部分差額。
而SYNTAX score大於22分，又合併有糖尿病，會建議選擇繞道手術；33分以上，則是強烈建議選擇繞道手術，因為好處會比支架置放來得多。特別是左主冠動脈狹窄、年長族群，因為未來其他部位很有機會再次手術，也建議以繞道手術為主，好處是大多都有健保給付，自費項目少。缺點是因為需要開胸，手術時間相對長，術後約一周方可出院。無論選擇何種手術，都建議和醫療團隊溝通，做最適當的決策。
Q5：冠狀動脈繞道手術會怎麼進行？聽說心臟有可能需跳停？
重建冠狀動脈血流的方式是以替代血管行繞道，使血流能引入缺血之心肌，常用的替代血管可截取患者胸部、腿部、手臂等作為新通道。
目前冠狀動脈繞道手術可分為三種：
- 開胸手術：
醫師必須鋸開患者的胸骨，並將患者心臟連接至體外循環機，在心臟停跳的狀況下進行手術。
- 心臟不跳停手術：
現也有不跳停心臟進行手術的方法，雖仍需連接體外循環機，但心臟可以繼續維持運作，比較不會傷害器官。
然而對於年紀大、中風多次或是腎功能不佳者，仍具一定風險，特別是年長者，如果合併血管嚴重鈣化，可能有主動脈剝離或出血、中風等風險。現在有不需使用體外循環機之繞道手術，可降低併發症及死亡風險。
- 微創手術：
由左側胸口開較小的傷口進行手術，能處理1到2條簡單的阻塞狀況，需視病患體質及身體結構，經評估適合才會建議使用微創手術。
Q6：那進行冠狀動脈繞道手術會有危險嗎？有什麼術後併發症要注意？
冠狀動脈繞道手術發展相當成熟，如果不是心肌梗塞、裝葉克膜等危急情況才來手術，大多都可以安全進行手術，存活率可以到97甚至98%，術後也會有多專科團隊共同努力，幫助病患盡快恢復正常生活，包括復健、營養調控等；但如果怕痛不願意接受復健等術後照護，可能會有肌少症、肺炎等風險發生。
術後併發症需視病患狀況而定，因血管阻塞不會只發生在冠狀動脈，常常會合併腦血管或其他器官阻塞，因此建議定期回診，全面照護身體健康。
Q7：如果不適合接受這兩種治療該怎麼辦？
也許將來會有更好的藥物陸續問世，但目前針對病情嚴重者，就算置放多次支架，最後還是可能步入開刀。尤其隨著年齡增長，接受手術的風險將不斷增加，如果能一次根治當然是最好的選項。重要的是及早就醫，讓醫師依據冠狀動脈狹窄程度及健康狀況評估合適的繞道手術，林口長庚提供各種不同冠狀動脈繞道手術，包含心臟不跳停或微創手術等選項，讓病患可以依照不同需求選擇。
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