【新新聞】健保點值大縮水危及民眾就醫權益，健保總額預算制度還不改嗎？
原本天天看診的診所，宣布周日休診；醫院對病人的非緊急手術，態度變得模稜兩可……，民眾很難想到，這可能與近期健保點值大縮水有關。健保給付有點值問題，是因健保實施多年的總額預算制度，即在前年預估次年健保支出；一旦民眾醫療利用率超出預期，健保署就以財務控管手段要求醫療服務提供者申報點數打折。今年由於出現新冠確診者醫療費用回歸健保給付、免疫負債導致就醫人數大增等難以預期事件，健保點值更是被打到「骨折」，不僅醫療院所叫苦連天，也危及病人權益。
所謂健保點數與點值，即在正常情況下，健保對於不同層級合約醫療院所提供的各項醫療服務，都有一個給付價格，又稱點數，且照理說1點應等於1元，即點值為1。
為免醫療院所「衝業績」，醫療服務採浮動點值
但因健保給付原則為論量計酬，為免醫療院所為了「衝業績」變相安排病人重複看診或做不必要檢查，造成資源浪費，健保從開辦的第4年（1998年）起，就從牙醫開始實施總額預算制度，再逐步擴及中醫及西醫。在總額預算制度的框架下，健保唯對藥品給付維持1點1元，又稱固定點值；對其他醫事人員提供的各種醫療服務都有額度上限，一旦服務量超出預期，1點的點值就會縮水變成0.9、0.8……，又稱浮動點值。而固定點值與浮動點值相加除以2，就是平均點值。
「簡單說，浮動點值就是要求一旦健保服務量超出總額預期時，就要對醫事人員的勞務給付，也就是針對原本要給我們的『工錢』打折。」醫師公會全聯會常務理事暨基層委員會召委黃啟嘉醫師表示。
明明做了定價1元的服務，卻要被迫降價提供，醫事人員及醫療院所當然不會滿意。但在健保為全民納保的社會型保險制度下，多數醫療院所再不情願，除非有能耐做全自費、不加入健保合約，否則也只能配合。更何況健保點值也不是永遠都「縮水」，一旦醫療服務量低於總額預算時，點值也會「膨漲」，即點值也有可能大於1。
在今年（2023）以前，健保5大部門包括牙醫、中醫、西醫基層、醫院及門診透析，除了中醫以外，浮動點值多能維持在0.9上下，用藥量較大的醫療院所又有「藥價差」（醫療院所向藥廠採購藥品的實際採購價與健保給付藥價間的價差）貼補，因此醫界雖時有抱怨，還不致吵翻天。
清冠一號帶動中醫診所病人顯著成長
直到去年（2022）下半年，當時疫情尚無趨緩跡象，而中醫界研發的清冠一號，對於新冠病人的治療效果，卻意外受到廣大國人的肯定，隨之帶動確診過後出現各種長新冠（long-COVID）症狀，甚至過去不太常看中醫的民眾，也開始到中醫診所求診，導致各大中醫診所病人顯著成長。而中醫申報點數較原預期大幅增加的結果，就是去年第3季中醫浮動點值創下0.82的歷史新低；到了第4季，點值更持續下探到0.77。
不過，由於當時有「狀況」的只有中醫，也所幸健保總額每年都編有約8億元的非預期風險及政策改變經費。因此，當中醫界將問題反映到健保署，健保會很快就通過動支相關經費，給予中醫總額3.12億元的貼補。
但人算不如天算，健保會去年9月討論今年健保總額預算時，無法預測今年初疫情會趨緩、疫情指揮中心會解散，乃至於依法原由中央編列特別預算支應的新冠確診者醫療費用，會回歸健保給付。
更甚者，新冠肺炎患者相關醫療費用回歸健保後，今年5月又出現了一波新型新冠病毒衍生的疫情波峰；加上3年多來累積的免疫負債，令今年各類傳染病感染人次幾乎都創下近年同期新高，也導致去年下半年發生在中醫界的「點數上升、點值縮水」情況，今年上半年不但在中醫界重演，還蔓延到西醫基層及醫院。
病人增加數量超出健保總額預算預期
黃啟嘉舉例，往年5、6月算是西醫基層診所的「淡季」，但以某家大型耳鼻喉科診所為例，過去多年其每年5月就診人次都維持在6800到7000左右，但今年5月該診所就診人次竟高達9500，較歷年足足增加了36到40％。
病人增加的數量遠遠超出健保總額預算的預期，導致點值大幅縮水，許多診所無法承受「做愈多、虧愈大」，甚至在分區點值控管之下，個別病人特別多的診所還會受到區內同儕制約，而最快解決問題的辦法就是減少看診天數。於是，部分聘請醫師群輪流駐診、強調1周7天都提供服務的大型診所，近期紛紛改為周日休診，部分診所甚至連周6下午也休診，對習慣利用周末就醫或回診拿藥的上班族造成很大不便。
根據健保署最新公布的今年各月份西醫基層診所周日看診情況，今年1月全國周日看診的診所還有3573家（全國不含中醫及牙醫，約有1.2萬家西醫基層診所），較去年同期增加40.9％，到4月周日看診的診所也有2448家，較去年同期成長10.8％。但5月開始，也就是在許多診所都反映就診人次大爆發的同時，全國周日看診診所反而只剩2115家，較去年同期大幅減少25.8％；且接下來一直到10月，每個月周日看診診所的比例均較去年同期減少，9月甚至較去年9月減少27.1％。
在醫療利用率愈高的健保分區（健保依業務分成台北區、北區、中區、南區、高屏區及東區共6個分區），點值縮水的情況也愈嚴重。以今年第2季為例，台北區西醫基層的浮動點值只剩約0.82，北區也只有約0.86。也就是說，若以健保給付診所醫師每人次診察費230元（點數）計算，換算成點值，近期台北區及北區基層醫師看一個病人拿到的健保給付還拿不到200元。
斷頭與攤扣讓浮動點值及平均點值完全失真
值得一提的是，醫院浮動點值縮水的情況比西醫基層更嚴重。根據健保署預估，今年第2季，台北區醫院在分區業務中心以「斷頭」、「攤扣」等特定財務控制手段介入前，浮動點值只剩約0.74，中區也只有約0.75，堪稱醫院點值縮水的重災區。
何謂斷頭與攤扣？這是近年健保署各分區針對每年占健保總額最大宗的醫院，發展出的獨有財務控管方式。舉例說，某醫院歷年每年申報的健保點數平均約為1000萬點，今年卻增加至1010萬點，健保可能就會要求醫院只申報1000萬點就好， 也就是自行斷頭。至於攤扣則是以全區的目標點數為標的，假設全區總計超出目標值100萬點，業管中心可能就會要求例如該區申報點數成長率較多的4家醫療院所（通常都是醫院），申報點數各扣除25萬點。
台灣醫務管理學會理事長洪子仁表示，經過斷頭與攤扣的醫院浮動點值及平均點值彷彿濃妝艷抹的美人，美則美矣，卻已完全失真。更甚者，這些所謂的健保財務控管手段並無明確法源依據，甚至毫無道理可言，「若醫院申報的診療行為不符合適應症，或明顯有濫報浮報嫌疑，點數被核刪也就算了。」「但醫院沒有做錯任何事就被要求斷頭、攤扣，實在教人難以心服口服。」
0.05的差距造成3億元的收入缺口
或許有民眾會說， 一些財團或法人既有財力經營醫院，又何必為了可能只是區區0.01、0.02……的點值差距，在那邊錙銖計較？對此洪子仁以某醫學中心每年申報健保點數約60億點為例，過去浮動點值平均約0.9，就代表醫院每年已折讓了6億元；若點值再縮水成0.85，也就是所謂這麼一點點僅0.05的差距，醫院就又多了一個3億元的收入缺口，這能說影響不大嗎？
正因健保給付點值大縮水的風波已水淹龍王廟，眼看健保總額例行編列的8億元非預期風險及政策改變經費也不足以弭平問題，健保署日前正式在健保會提案，以2019年疫情前各醫療院所的申報點數為基準，今年同期增加的點數一律以1點1元補足。初步估計，今年第1、2季共需經費47.11億元，分別補貼中醫4.63億元、西醫基層6.37億元、醫院36.12億元。
至於補貼的財源，由於今年行政院編列了240億元公務預算挹注健保總額，健保署長石崇良認為，雖然這筆錢已投入健保安全準備金，首要目的是希望確保明年（2024）健保費率不漲；但這筆經費的本質仍是公務預算，取其部分解決因行政命令宣布疫情降級、新冠醫療費用回歸健保給付，導致的點值大幅縮水風波，應無不妥。惟因健保會付費者代表對石崇良前述見解仍有不同意見，故全案將待衛福部長薛瑞元作最後定奪。
健保總額成長率完全跟不上新藥研發速度
總而言之，在健保總額預算制度之下，健保財務管理原就存在不少隱憂與紛擾。健保實施總額預算制度時任衛生署（現稱衛福部）署長李明亮當時也曾公開表示，「健保總額預算制度只能做為一種健保中短期的財務控制措施。」沒想到該制度一做迄今已逾20年。更甚者，近年醫療新科技進步神速，其特色就是昂貴；然而健保總額成長率卻完全跟不上新藥研發的速度，結果就是導致很多救命的新藥都無法在第一時間內納入健保。
洪子仁說，回顧過去10年，前面7年新藥科技較少突破，但近3年每年卻至少都有2、30項新藥研發上市。但同期健保總額成長率卻始終停留在3.3到5.6％之間（平均成長率約4.3％）。而近3年的健保總額與成長率依序為2021年總額7835.5億元、較前年成長4.1％；2022年總額8095.2億元、較前年成長3.3％；2023年總額8364.2億元、較前年成長3.3％，即非但未配合新興醫療科技的飛躍同步成長，反而低於近10年平均。
回到點值的問題，黃啟嘉強調，健保自勞保轉型，一開始的給付標準就偏低，直至今日，健保醫療給付定價還是遠低於與台灣平均國民年所得相近的國家。以致於不少旅外同胞有病痛尤其需要手術時，寧可支付來回機票的成本也要搭機回台使用健保資源就醫。
比較極端的例子是，雖然美國平均國民年所得約為台灣的2倍，醫療費用至少是台灣2、3倍起跳算是合理範圍。但以大腸癌篩檢為例，目前美國每次費用約需200美元；台灣健保對於大腸癌篩檢的給付價格也是200，單位卻是台幣，兩者相差了至少30倍。
現行健保總額預算制度最大問題──上限制總額
針對有人批評醫界在點值縮水時大呼小叫，點值大於1時卻惦惦吃三碗公，黃啟嘉個人認為，健保點值應訂定合理的「安全閾值」，例如0.9到1.1，一旦浮動點值低於0.9，政府就應啟動機制即時補足；反之，當點值大於1.1，醫療院所就應把多出的點數返還健保總額也就是付費者。
台灣醫院協會副理事長、社區醫院協會理事長朱益宏也認同，現行健保總額預算制度最大的問題就是實施「上限制總額」，在此上限天花板之下，只要醫療院所服務量超出預期就打折，不但對醫事服務提供者不公平，也間接影響了民眾的就醫權益。所以，健保應改為「目標制總額」，例如明訂浮動點值至少為0.9，並取消斷頭、攤扣等缺乏法源依據的財務控管手段，讓真實的浮動點值呈現，並配合訂定常態性的貼補辦法。
醫界對於健保總額預算、浮動點值的看法與意見雖不無道理，畢竟民眾要獲得高品質的健保醫療服務，與醫事人員的勞動條件確實息息相關。但健保點值有浮動點值與固定點值，固定點值保障的是藥品給付1點1元，即確保醫療院所向藥廠採購健保藥品時不致虧本，甚至就算存在藥價差，也應在合理的範圍之內；且主要目的應是為了透過醫療院所的議價能力，讓有限的健保資源獲得更有效的利用。
健保長期存在「以藥養醫」的扭曲現象
但陽明交大衛生福利研究所教授黃文鴻表示，根據健保署與監察院歷年來的調查報告，不同規模醫院及基層診所、社區藥局經手的健保藥品都有不同比率的藥價差；若以中間值約25％推估，則健保一年藥費支出約2100億元當中，藥價差就高達約500億元，「這種程度已不只是藥價差，而是藥價黑洞！」
醫事人員勞務所得被打折（浮動點值），醫界就拿藥價差（固定點值）去補， 導致健保長期存在所謂「以藥養醫」的扭曲現象。且就算具一定經濟規模的大醫院已習慣這種「恐怖平衡」的現象，但對用藥量相對較小的地區醫院、基層診所而言，就像此次的風波，只要一點風吹草動，其生存空間還是可能動輒遭到擠壓。（推薦閱讀：在日本包餃子爆賺9億，卻只留給自己破洞塌塌米…百歲台獨革命家史明，真實私生活曝光）
危機就是轉機，醫界甚至已有就健保總額預算制度的合法性，申請大法官釋憲的聲音。或許就是現在，正是健保針對總額預算制度，及其相關衍生的總額上限、浮動點值、藥價黑洞等問題，進行一次性徹頭徹尾檢討的契機。否則，不久的將來，台灣很有可能只有大型的醫學中心、健康園區可以生存，而國人引以為傲的醫療可近性，也將不復存在。