【太魯閣號出軌調查】李義祥拉怪手幫工程車接電　吊帶脫落奪49命

台鐵太魯閣號列車在今年4月2日衝撞滑落的工程車導致出軌，釀49死、逾200人輕重傷。國家運輸安全調查委員會23日公布資料報告，指出肇事工程車出發前就因電瓶電量不足熄火，工地現場再次熄火，東新營造工地主任李義祥拉怪手接電卻因吊帶脫離鬆脫（並非斷裂）墜落軌道，列車行經過程也因平交道警示燈2度亮起，司機煞車臨停而延後，加上台鐵管理疏失等連串失誤才導致悲劇。

運安會這次公布200頁「0402台鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故」事實資料報告調查內容，運安會主委楊宏智一開始時率領調查小組成員默哀1分鐘。包括罹難者家屬、「太魯閣的眼淚」團體委任律師陳孟秀以及發言人王薇君也都到場。

運安會召開記者會，運安會主委楊宏智說明太魯閣號事故的調查內容。（張哲偉攝）

運安會指出，4月2日事故當天，太魯閣號列車上午7點從樹林調車場出發，預計11點抵達終點站台東站。列車準點出發，在8點3分、8點41分時，司機因平交道告警燈作動而煞車，並於新北市四腳亭站以北及宜蘭縣頂埔站與礁溪站間停車。

誤點6分鐘+僅7秒反應　司機奮力煞車仍煞不住

楊宏智強調，太魯閣號自和仁隧道出來到撞擊工程車，整個過程只有7秒鐘反應時間，而非外界說的17秒，列車司機看到邊坡的大貨車時已經奮力踩煞車，但真的煞不住，加上該班車曾誤點6分鐘，「若準點可能就沒事了，運氣很不好。」

事故當天相關位置圖。（運安會提供）

鐵道專業小組召集委員李綱說明，根據行車記錄器等紀錄，4月2日上午8點，東新營造工地主任李義祥、越南籍移工華文好（阿好）駕駛一輛具吊桿、7公噸的柴油工程車，載著「輪胎緩衝層工程」所需的廢輪胎，前往工地置放，未料工程車出發前因電瓶電量低無法發動，李義祥沒有更換電瓶，僅請機電商到工廠接電才順利發動車輛。

工程車在工地卸載完輪胎，預計往髮夾彎下坡左轉迴旋後，再反方向離開，此時因電瓶沒電，工程車在髮夾彎下坡處熄火，接著沿著施工便道多次頓挫下滑，李義祥急忙找大吊車替工程車接電。

太魯閣號列車出發後，因平交道告警燈亮，司機曾兩度臨停。（運安會提供）

李綱表示，工程車在熄火狀態下，車上沒有人，移工阿好跑去開怪手，李義祥將吊帶綑綁在工程車立柱及怪手挖斗，試圖將車子拉近，以利連接電瓶接線接電，期間曾嘗試拉動2次。沒想到9點27分時吊帶脫離鬆脫（並非斷裂），工程車右後輪陷入邊坡，車子接著翻滾墜落到鐵軌。

現場脫落的吊帶。（運安會提供）

李綱說，而408次太魯閣號從和仁隧道至清水隧道間，以時速126公里離開隧道，司機員因為剛出和仁隧道，需適應光線，加上有轉彎半徑800米反映時間，因此司機員到底有多少反應時間，仍需後續調查釐清。

混凝土車曾2次打滑　施工未防護+工程車違停釀災　

這場事故除了李義祥個人疏失，台鐵也難辭其咎。運安會指出，事故現場的施工便道是台鐵既存道路，台鐵在清明連假要求停工，當天除了李義祥和阿好，還有4名綁鋼筋的工人在場，顯示工地都並未停工，也沒有人做好應有的安全管理。

運安會說，台鐵現有的軌道系統，無法偵測到異物入侵，台鐵在招標時、開工前都未告知廠商危害風險，中炎工程負責細部設計圖、預算書核定，聯合大地在施工便道未設置防護設施，東新營造未施作瀝青混凝土鋪面，工程車也違規停在便道斜坡上。工程期間預拌混凝土車就有2次打滑紀錄，施工便道也沒有做任何管制措施。

工程車出發前，就曾因電瓶電力不足熄火。（運安會提供）

運安會表示，該工地開工以來，儘管台鐵勞安室曾要求施工便道轉彎處要加裝護欄，東新營造也說要放紐澤西護欄，但台鐵、聯合大地都沒有回應，東新營造也沒有編列相關預算，台鐵也沒有相關設施設置缺失的紀錄。

「工地主任、移工皆無照」台鐵竟不管　運安會列6大缺失

運安會同時點出事故工地管理的6大缺失，包括現場無門禁管理、東新營造任用非法移工，事故現場綁鋼筋作業人員均無工作證、台鐵為規範施工廠商每天進場前要通報，東新營造事故當天逕自進入工區作業等。

行車記錄器拍到李義祥和阿好拿石頭擋車輪，用吊帶套怪手的畫面。（運安會提供）

此外，肇事工地主任及移工皆無挖掘機證照、台鐵招標須知、聯合大地預算書、設計圖都沒有施工便道防護設施、東新營造雖借了台鐵行調無線電，但當天相關的人都撤掉了，所以無法緊急通報台鐵。