從腸病毒71型到Omicron，奪命腦炎是台灣基因問題？或另有「真兇」？

1998年腸病毒71型大流行，在歐美至多只有手口足症的疾病，在台灣卻造成嚴重的兒童腦幹發炎。當年超過10萬名兒童感染、405名重症、78名死亡。經過這一役，疾病管制署應運而生。

2022年4月後，台灣Omicron也捲動一波兒童腦炎風暴，截至6月16日，台灣已有33萬多名10歲以下兒童染疫；截至6月21日，12歲以下的65名重症個案中，兒童腦炎就有21人，更已有5名孩子因而死亡。這波腦炎同樣也是歐美國家少見，國內專家立即聯想到1998年的「腸病毒71型風暴」。但究竟是台灣有特殊的病毒或基因體質？還是由於目前同樣也是多種兒童病毒流行時期，或許「真兇」其實另有他人？除了亟待解謎的科學研究外，高死亡率的腦炎，又凸顯台灣醫療體制什麼樣的隱憂？

在台灣，目前共有18名兒童因Omicron死亡，其中腦炎則佔5人。4月開始連續的腦炎個案讓人措手不及，因為在先前有過Omicron社區大流行的國家中，幾乎沒有聽到「兒童腦炎」的爆發。截至6月21日，累積65名12歲以下確診兒童重症，其中21人是腦炎，依專家推估，在台灣兒童腦炎幾乎高達萬分之一，十分驚人。

目前僅台、港傳出較多類似個案

「這真的是亞洲獨有的兒童Omicron急性症狀！」

台大臨床醫學教授、急診醫學部主治醫師李建璋指出，雖然沒有明確的各國兒童腦炎統計數字，但他藉由美國國家圖書館資料庫，隨時觀察全球最新的臨床疫情報告，發現歐美都沒有類似的個案，「Omicron造成兒童腦炎的案例，目前除了台灣、香港以外，只有馬來西亞、日本曾報告過零星一、兩例個案。」

根據外媒在今年3月香港疫情最嚴重時報導，Omicron BA.2 在香港造成大量兒童染疫，其中2月共有1,147名兒童住院，其中4人死亡，就有2人是死於腦炎、腦腫脹。此外，癲癇、哮吼的發生率比流感高；腦腫脹的發生風險，則與流感相去不遠。

從1998年腸病毒71型大流行就參與戰役、投入病毒研究的長庚大學新興病毒感染研究中心主任施信如，也覺得不尋常──這一波Omicron大流行以來，國外雖然也有出現神經系統異常問題的感染個案報告，不過起因都是免疫反應引起，「像台港這種兒童急性腦炎，目前國際會議上並沒有其他國家在討論。」

如同1998年「腸病毒71型風暴」再現

5月在長庚醫院的晨會報告中聽到兒童腦炎個案時，衛福部前部長、長庚醫院兒童感染科主治醫師林奏延，心中便驚覺：「這不就跟1998年腸病毒71型一樣？」

1998那年，林奏延時任林口長庚兒童醫院院長，更是當年最早發現腸病毒71型疫情不尋常的人。那時林奏延做了很重要的決策──積極與病童家屬溝通，讓家屬同意讓不幸死亡的病童進行解剖，最終透過病理解剖找到直接證據，「病毒就在腦幹，且可以培養出來，代表是活的病毒。」找出腸病毒71型重症腦炎個案致命的路徑，是病毒侵襲生命中樞的腦幹。

1998年之前，所有人對腸病毒的認知至多出現手口足症，在歐美也一向如此。但1998年夏天，台灣的孩子卻在短時間內出現大量腦炎病患，且多半在7天之內急速惡化，死亡個案不斷增加。

「我讀書時教科書上都寫，手口足病是良性的疾病，那時卻一下子就死了這麼多孩子？」行醫超過30載、林口長庚兒童重症加護科主任夏紹軒回憶。那一年，有10萬名兒童確診腸病毒71型，其中405人重症、78人死亡，而且倖存下來的孩子，多半具有嚴重的後遺症，例如癱瘓或需長期復健。

當年，重症的孩子多半會有腦幹腦炎症狀，引起神經性肺水腫進而造成急性心肺衰竭，重症致死率最高可達20%。由於病情來得又快又猛，正如同現在，一時間無法得知致病機轉，施信如說，當時大家也都在猜測，「是病毒衝進腦部？還是免疫風暴引起？但免疫風暴常常發生，為什麼偏偏是在腦幹呢？」因為進行病理解剖，才找到答案。

如何解謎1：病毒直侵大腦？還是引發免疫風暴？

對於Omicron如何造成兒童腦炎的致病機轉，也與當年腸病毒71型開始時一樣，大家抱持不同看法。有人主張病毒直接跑進腦部，也有人推測是引發自體免疫風暴，造成多發性系統異常間接造成腦部傷害。

李建璋解釋，人的大腦有「血腦障壁」，讓一般的病原不會侵犯腦部，但兒童的血腦障壁較不成熟，導致病毒可能會跑進腦部。免疫風暴則是指體內發動免疫攻擊時，可能因無法辨認病毒或自身蛋白質，進而自己攻擊自己；此外，當免疫系統攻擊時，可能會產生周邊共同傷害，就像釋出導彈，威力太強導致周邊被波及。

兒童感染症醫學會理事長、馬偕醫院醫務部主任邱南昌則在疫情記者會中表示，免疫系統過度攻擊造成的細胞激素風暴，可能是目前看來最重要的影響機制；但施信如則認為，OmicronBA.2可能具有親神經性，特別喜歡侵犯腦部，「我是高度這樣懷疑。」

哪一個主張才是真相？林奏延強調，「一定要培養出活的病毒，找出病灶，」另外也要做很多研究，才能分辨是病毒還是免疫風暴造成。科學是在不斷地推論與懷疑中辯證，「這些推論都跟當年腸病毒71型發生時，大家的想法類似，最直接的作法，就是像當時一樣進行病理解剖，」施信如說。

只是，病毒性腦炎通常都病程極短且惡化快速，家屬得在短短幾天接受孩子逝世，如此巨大的折磨，要說服痛心的家屬讓孩子接受解剖是十分困難的。目前這一波腦炎個案，沒有任何解剖的個案，包括香港兒童腦炎個案中，亦沒有任何檢驗報告。

「如果我的病人到我手裡很快就因腦炎走了，我又去問家長要不要解剖？那給人的觀感很不好，」夏紹軒表示，醫師去跟家屬談病理解剖是有一點為難的，他認為，應該要由中央政府單位出面溝通，比較有可能做到這件事。

腸病毒71型時，怎麼做到說服解剖？

林奏延回憶，1998年，陸續有醫師告訴他，手口足病的孩子在發病兩天內就死亡，且才近一週的時間，就累積了7個相同狀況的個案。「那時，長庚的施信如教授和成大王貞仁教授同時用實驗室抗體培養出病毒，確定是腸病毒71型！」

林奏延立刻投書媒體，希望兒科醫師注意，有新的腸病毒71型出現，並且會造成兒童死亡，但當年防疫處要求必須從「病灶處培養病毒才算數」。

為了找到答案，「我印象很深，當時有一個7、8歲的孩子過世，我花了一早上的時間，幾乎無心門診，不斷地跟家屬拜託，能不能為更多孩子們貢獻大愛，雖然很捨不得⋯⋯。」最後家屬終於同意。

當天下午，他與現已退休的美國CDC諮詢病理學家暨資深醫官謝文儒、林口長庚兒童病理科教授薛純，為了病理解剖做全盤討論，最終在腦幹發現，且培養出病毒。此次解剖證實確實是腸病毒71型所引起，也從各器官看到，腦部是病理變化最嚴重的地方，認為就是病灶所在之處。

全基因定序、AI蒐集資料，期盼追蹤找出高風險群

目前，科技發展讓解謎多了很多嘗試的可能，不只從病毒本身，也試圖從宿主、意即被感染的孩子們著手研究。由於目前感染Omicron後出現重症腦炎的孩子，都沒有共通的疾病或特性，有些更是完全健康的孩子，衛福部在6月7日通過「台灣兒童新型冠狀病毒合併神經系統併發症之基因易感性研究」，現同時為國衛院常務董事的林奏延，出面串聯16家醫學中心合作，希望針對病童與家屬抽血，透過全基因定序的方式，找出腦炎病童是否自身也有特別、共通的基因。

「解剖只是一環，其他還有是否病患有免疫風暴的問題等，包括可以抽血找出指標，例如判斷白血球介素IL6（發炎指數）等，這個都要有幾個團隊一起做，也是比較長期、需要一直追蹤下去的研究，」林奏延說。

他在5月21日也徵求華碩、譽信等科技廠，欲善用可偵測血氧、心跳、血壓、呼吸的穿戴式裝置，並與中央大學研究單位合作，整合成平台，再加上體溫偵測，可以在孩子入院時，就以貼片方式貼在小病人身上監測，一旦有異常，就能及早一步做處置，避免病情惡化。不過他表示，這套流程還在整合中，需要較長時間才能建立完成，可能無法在這波疫情中使用。

近幾年，醫院亦發展相關AI技術，運用大數據，找出高風險病人。林口長庚紀念醫院醫療人工智能AI核心實驗室主任、風溼免疫科主治醫師郭昶甫解釋，AI智慧就是大數據，雖然個案數愈多，愈能得到較好的結果，但兒童腦炎屬於緊急狀況，個案數不多，不過還是可以先從既有個案去收集資料，如果有了特定發現與證據，或許就能提供更多醫師判斷或治療的建議。

「以COVID-19的病人來說，在急診就可以看到病人的年齡、性別、發燒的溫度、發炎指數、血球數量、肝指數等等，透過演算法能歸納出某種類型的病人，也許腦炎或其他重症的風險比一般人高，」郭昶甫強調，AI領域目前還算發展早期，可以理解、應用的東西較有限，至多就是找出重要的因子，輔助醫師做判斷。

李建璋也表示，未來要尋找判定腦炎的「生物指標」，這是指人體血液中的某些特定的蛋白質，可以反映對腦的傷害。「例如心臟中有個『心肌旋轉蛋白』，數值一高就知道可能會有心肌炎。因此現在應該去找一些腦部的生物指標，能夠反映腦部傷害，才能幫助大家更客觀地診斷腦炎。」

如何解謎2：真兇也許不一定是Omicron？醫院擴大檢驗其他病毒

1998年腸病毒71型大流行時，有一名11、12歲女童在長庚醫院準備解剖，林奏延說，當時看到孩子的手腳的小水泡很不明顯，「那時所有的兒童重症病童都說是腸病毒！」

後來林口長庚沒有檢驗出病毒，將檢體送到美國CDC，檢驗結果是：日本腦炎。他引用當年謝文儒的話：「大流行的時候，兩個臨床上很相似的病例，一個是腸病毒71型、一個是日本腦炎，沒有做病理解剖不會知道原因，因此病理檢查非常重要。」

台大急診主治醫師石富元表示，其實每年因腦炎、腦膜炎而不幸死亡的案例，估算大概幾十個，包括流感、腸病毒、腺病毒都可能引起。夏紹軒則說，他自己的經驗，一年約碰到一個左右，但多數不見得找得出原因。

既然每年都有一些個案會出現腦炎，有些也因為病程過快，最終也沒有找出結果，那麼這一波兒童腦炎，是否只是正好確診，但其實也可能同時罹患其他可能造成腦炎的疾病呢？

台大兒童醫院院長、台灣感染症醫學會名譽理事長黃立民表示，同時感染兩種病毒的可能性是高的，不能完全排除「另有真兇」。他表示，目前各醫院並未針對此問題討論，不過台大醫院已提高警覺進行檢驗，「目前針對幾個腦炎的個案都驗了多種病毒，但都沒有發現異常，因此雖然不是完全不可能，但以現階段看到的證據來說，這次是其他病毒造成腦炎的可能性很低。」

石富元則認為，「每年都有一定個案的腦炎兒童案例，感染來源各式各樣，流感、腸病毒、腺病毒、Omicron可能也會，只是Omicron是不是真的比例上比較高？目前無法判斷，因為我認為台灣真正被感染的數字遠超過回報出來的數字，如果母數大幅增加，出現幾個腦炎個案，並非不可能。」

不過，林奏延表示，現在很多醫院都有意識到，對每個病例都會驗多種病毒，這些病童COVID-19的PCR陽性個案，再加上台灣這兩年除了一些流感與腺病毒外，幾乎沒有其他病毒流行，因此真正致命的禍首應可確認是Omicron。

以這次台大雲林分院與總院共同搶救6歲男童安安（化名）為例，除了Omicron之外，台大雲林分院小兒神經科主治醫師王馨佩說，安安也有檢驗其他病毒，雖然有一項檢驗異常，但確定該項並不會影響病情與造成腦炎。

解謎是漫漫長路，眼前難題是「如何多救一些孩子？」

施信如說，研究總是漫漫長路，當年雖然透過解剖，發現孩子的腦幹有腸病毒71型病毒，「但病毒是如何進去的？後來是經過長時間動物實驗，才真正了解，包括可能通過血腦障壁，也可能經由腸道的神經元細胞一起往上到中樞神經攻擊腦部。」

對於這一波兒童腦炎，眼前最重要的仍是如何多救一些孩子。

方法1：明確治療指引、快速醫治，讓醫師和家長提高警覺

當全台各地開始傳出腦炎個案後，5月20日時，兒童重症共有7例，其中3例腦炎，腦炎中更有2例死亡，比例甚高。

「我70多歲了，是大小戰役都經過的防疫老兵，雖然不在其位不謀其政，但是看到兒童腦炎那麼猛爆性的病程，又讓我重燃1998年的熱誠！」林奏延說。

在疾管署支持下，林奏延在當日召集各大兒科學會，討論兒童腦炎的治療指引，並於5月21日起，每週末透過直播，公開兒童重症個案病症與救治方式，提供醫界參考。也確實在指引公布後，腦炎的死亡個案大幅降低，目前65例重症個案、21例腦炎，其死亡個案數則維持5例。

除了醫師對於治療有明確方向外，家長具有警覺心，第一時間觀察孩子有症狀就即刻送醫也很重要。因此隨著指引公布後，中央流行疫情指揮中心也不斷重申「8大兒童腦炎前驅症狀」，只要孩子在家出現這些情況，請家長不要遲疑即刻送醫。

此外，林奏延也不斷強調，要盡可能在急診就完成第一時間的處置。「從腸病毒的經驗看到，活下來的孩子預後不一定好，因此搶救的速度一定要最快！」包括評估狀況後給抗病毒藥物、免疫球蛋白或類固醇等，然後再進行電腦斷層等檢查。

方法2：區域整合＋遠距醫療的「雲林模式」

由於長年少子化、兒科急重症減少，醫院病人數不多，而逐漸「減線」，不願設置24小時兒童急診，選擇走兒科急診的人力也愈來愈少。

李建璋說，如果醫院設置24小時兒童急診，一個晚上可能看不到10個病人，對醫院來說要付醫師薪水等等支出，醫院營運確實會虧錢，「但是因為減線、縮編，讓這些醫師去做其他行業，遇到這次這種大的疫情，就沒有辦法因應了。」

因為具備兒童急診能力的醫院少，也凸顯了這次急重症轉診上的困難。

2015年，衛福部與台灣急診醫學會合作，建立「各縣市指定後送醫院與轉診網絡規劃表」，以區域聯防的概念，在各縣市或跨縣市，選定可以處理複雜個案的「基地醫院」，帶領附近的幾間網絡醫院。如果網絡醫院遇到棘手個案，就能直接聯繫基地醫院，用最快的速度轉診搶救。

「但是，不見得每一個基地醫院都有處理兒童急重症的能量。以上次基隆2歲童的個案，就得跨網絡轉診，或用『緊急醫療通報系統』（EOC）來轉診；只是不管是哪一個系統，都是用電話慢慢找可接收醫院，相對時間就會慢很多，」李建璋說。

這次雲林縣透過事前整合轄內6家責任急救醫院，明確分配兒童急救個案醫院，縣內唯一具有兒童重症治療能量的台大雲林分院，也擔起責任，接收所有轉診的重症個案，治療上也由台大總院背後提供資源與後盾，甚至成功將猛爆性肝炎、一度休克瀕危的6歲男童救活，建立了另一種模式。

延伸閱讀：〈醫療艱困區的奇蹟男孩：雲林若瑟、台大醫院「區域聯防」救回6歲Omicron腦炎重症兒〉

方法3：建立社區監測網，及早偵測重症與新一波疫情

除了醫界之外，公衛界也同樣能扮演更多角色。

「台灣有很好的傳染病早期偵測系統，我一直認為新冠病毒感染可以用跨領域的科技去做防疫，不用讓一線醫護累翻天，真的太可惜了！」台大公衛學院流行病與預防醫學所兼任教授金傳春在接受《報導者》專訪時，不斷感嘆。

2003年，台灣歷經SARS一役，時任疾管局（現為疾管署）局長蘇益仁，請來美國匹茲堡大學研發傳染病偵測系統的教授麥可・魏格（Michael Wagaer）和崔富強，後者直接將其經驗移轉給台灣疾管署，建立醫院的急診症候群偵測系統，經由急診就醫資料，及早發現疾病流行異常狀況或群聚熱點，才能儘早找出高危險區、危險族群與傳染來源。

金傳春說，當年她主要負責傳染病偵測，因為台、美醫療狀況不同，她將系統加以強化，只針對傳染病為主，建立急診的11個症候群加上氣喘，並由各家醫院急診每日上傳資料，最快每6小時更新一次，提供疾管署進行傳染病偵測。

在傳染病未明時，透過急診病人的症狀輸入，例如COVID-19病人，可能都有呼吸道、腸胃道症狀，一旦類似病人增加，這樣的跨科監控系統就能很快偵測出傳染病。過去的腸病毒、流感都採行這個偵測系統，登革熱也正以此研發中。2009年新型流感，疾管署再強化系統，加入門診資料偵測；同年，台北市推動從幼兒園到高中生都適用的校園傳染病偵測系統。

金傳春認為，「Omicron的傳播速度太快，未來會在地演化，可能有更多病毒種類彼此競爭，這個社區監測網就顯得非常重要，現在應該是要buttom-up（由下往上）！ 」

她認為，可將此監測系統提供給各鄉鎮市區，讓各區自行監測疫情狀況。以Omicron來說，若症候群中的「中樞神經症候群」與「呼吸道症候群」病例數在某個區域攀升，該區與附近區域就可提高警覺；此外，各區也可以透過通報數，了解流行病學曲線，提早從社區偵測是否會爆發新一波疫情。

「在COVID-19爆發一開始，其實我就和疾管署溝通，希望建立新冠疫情症候群偵測，但當時署長回我，疫情剛開始需要的是感染科醫師，」金傳春說，這兩年包括這次的兒童腦炎，透過視訊軟體，小兒科從基層到醫學中心快速動員，「但可惜的是公衛與衛生教育、臨床的結合，還沒有到位。」她舉例，有許多孩子確診都屬於家庭群聚案，指揮中心應該避免強調9成9的輕症率，而應多多向家長宣導，若家中有人染疫，就要馬上安排孩子隔離。

長期問題仍待解決：兒科急診、急重症人力不足，沒有新血願意加入

儘管在緊急時刻有可參考的「雲林模式」，這一波急速發生的兒童腦炎疫情，仍直擊了兒科長年來的問題：人力萎縮、能夠醫治、診斷急重症的兒科醫師愈來愈少。2018年《報導者》推出〈每天我們失去5個孩子──搶救兒童高死亡率〉直指，近6成的兒科醫師選擇在基層開業，不到2成選擇留在醫學中心。李建璋說，兒科人力，尤其兒童急診、急重症人力凋零的問題，目前依然沒有改善，甚至是愈來愈糟。

李建璋說，根據台灣兒童急診醫學會2022年5月針對設有兒童急診科醫院進行的問卷調查，結果顯示：67%受訪醫院的兒童急診科主治醫師人力不足。即使醫院補充了人力，新進的主治醫師可能不是兒童急診專科醫師，或資歷較淺。這場Omicron造成的兒童腦炎，凸顯了兒科急重症人力的問題，儘管指揮中心在第一時間空出各大醫院兒童病床，卻解決不了長年沒有人力的問題，「如果兒童感染重症的個案再多10倍，我們（兒童急診、急重症醫師）絕對支撐不了。」

對年輕醫師來說，兒科醫師不是前幾名的選擇，醫學中心甚至連招募兒科住院醫師都招不滿。次專科則以兒童急診、急重症、感染科最少人選，「現在是『反訓練』的狀態！以前我們專科訓練完，就想走次專科，專精某個領域；但現在年輕醫師只想完成3年專科訓練，就趕快出去基層開診所，」李建璋說。

留在醫學中心的醫師，不僅兒童急重症完整訓練時間需要3年，更是重體力工作，得隨時on call（待命），分秒必爭搶救小病人。困難的科別不僅具有挑戰，甚至因為健保制度「以量計酬」的基礎，也沒有辦法拿到相對應的薪水。

「在我們這個行業（兒童重症加護病房），不太可能做一輩子的！之前聽說診所醫師看診到100歲，我現在快60歲就快看不動了，前兩天的睡眠時間加起來不到8小時，」夏紹軒說。

兒科弱化是長期之事，但至少面對急重症疫情到來時，可以有些儲備計畫。夏紹軒和李建璋都建議，必須規劃「徵招制度」，兒科專科醫師每3年一次的繼續教育，必須更有品質、更有重症訓練概念，大疫當前，就算這些醫師平時不在急重症崗位上，也能徵召回到醫院支援。

林奏延說，自己10多年前擔任兒科醫學會理事長時，就已經慢慢發現兒科的問題，但並不容易改善。他的建議是：第一，官方應要將兒童急難重症集中化，並且要北中南重點區域，都至少要有專精的團隊可以處理；第二，兒童的預防大於治療，因此健康促進是比醫治更重要的事。但他也感嘆，這與健保制度的現況正好不同，預防並不給付，醫院也因為兒童個案少而不容易經營。

李建璋則補充，若長期真的要改善現況，就得增強年輕醫師留在大型醫院工作的誘因，例如保證薪水的支持方案，才有可能留住人才，讓更多新血願意加入。