【P3實驗室調查出爐】曝「脫防護衣前摘罩」等3大染疫破口　中研院祭7點體檢

中央流行疫情指揮中心20日表示，有關中研院P3實驗室內部調查報告，中研院已依指揮中心要求，期限於19日晚上送達指揮中心。報告書中說明事發經過、院方應變措施、感染途徑調查、院方整體調查結果與根本原因分析、責任檢討與未來改進事項；其中針對人員訪談、11月中下旬監視器錄影檔、實驗室使用紀錄表等調查發現，確認具有以下3項感染暴露風險因子：

1. 實驗操作區與非操作區均存在環境汙染。於實驗動物操作時，未於生物安全櫃中進行。髒墊料直接置於未封口的袋子、也未放置於加蓋的容器中。

 

2. 個案及其他實驗室人員均曾僅穿著一般防護裝備（未戴N95口罩、雙層手套、護目鏡或面罩）執行實驗。

 

3. 個案於脫除防護裝備過程先行脫口罩。

根據上述感染暴露風險因子，中研院研判感染途徑可能有3種：

1. 呼吸道直接暴露受汙染的墊料粉塵、染疫動物受刺激而引發噴飛沫或氣膠的環境。

 

2. 手套表面因直接操作染疫動物被汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，接觸臉部口鼻等部位而感染。

 

3. 防護裝備外層在操作區遭帶有病毒之物體表面汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，使口鼻暴露於脫卸過程而感染。

此外，中研院亦針對：（1）新進人員教育訓練與操作指導；（2）實驗室SOP操作；（3）實驗操作過程監控；（4）個人防護裝備穿卸流程；（5）意外事故通報流程；（6）動物科學應用審核管理規範及感染性生物材料之使用管控；（7）本次染疫事件成因的系統性問題等7大面向，進行制度面及執行面的回顧檢討，並說明若最終調查認定確有違反規定，將依據人員身分別處理責任歸屬及處分。

中研院並提出未來將成立P3實驗室綜合檢討委員會，確實改進P3實驗室的管理運作級生物安全監督查核機制。

指揮中心說明，該中心已於12月17日及19日派員訪談中研院該P3實驗室主管、工作人員、及中研院生安會主委，並於20日上午提交訪談結果及中研院內部調查報告予外部專家調查小組，且安排於23日開會進行審視及討論，預計2周內提出外部專家小組調查結論及建議。

指揮中心表示，另也將依《傳染病防治》法第34條、第69條及感染性生物材料管理辦法第25條規定，對中研院進行裁處，最高可處15萬元罰鍰，並限期令其改善，屆期未改善者，按次處罰之，並於生物安全疑慮解除前，要求該P3實驗室停止使用或處分相關感染性生物材料。另依前開管理辦法第29條規定，於生物安全疑慮解除，經該院生安會確認後，報疾管署同意後，始得再行使用或處分相關感染性生物材料。

指揮中心另指出，除中研院基因體研究中心P3實驗室已另案調查，其餘國內11家操作新冠病毒之P3實驗室均已於12月17日查核完畢，未發現重大缺失。