還來不及長大！2歲女童虐死案揭社安網破洞：通報、轉銜、醫療為何層層失守？
2歲女童萱萱在2月14日死亡，身上留下多處傷痕，死因為顱腦損傷併發敗血症。她曾被警方看見傷勢、曾是社政列管個案，也曾出現在通報系統裡，卻仍一步步走向死亡。這起案件暴露了警政、社政、跨縣市轉銜與醫療通報之間，多道本該接住孩子的防線，如何同時失靈。
2歲，本該是在父母懷裡撒嬌、探索世界的年紀，但女童萱萱的生命卻在滿身瘀青與無盡的恐懼中畫下句點。萱萱遭母親同居男友長期凌虐，甚至被丟進洗衣機、關進衣櫃、重摔與燙傷，直到2月因顱腦損傷併發敗血症不幸身亡。
這起案件震驚社會，更令人痛心的是，在萱萱殞命前，號稱能接住每一個孩子的「社會安全網」，接連錯失了至少5次救命的機會。為何悲劇一再重演？
家內虐死案未下降，兒少保護仍有破口
事實上，萱萱的死並非個案。透過官方數據檢視，台灣兒少遭父母、照顧者等家庭成員施虐致死的悲劇始終居高不下。歷年家內受虐致死（含嚴重虐待、嚴重疏忽、殺子自殺）的總人數，2017年為29人，隨後幾年多在20人上下徘徊。令人心驚的是，2024年數字再度攀升至30人，創下近年新高。
而在2025年，全台仍有19名無辜生命消逝。若以縣市分布來看，台中市、嘉義縣、苗栗縣在114年皆發生3起孩童致死慘劇，新北市、桃園市、宜蘭縣各有2起，台北市、高雄市、新竹縣、基隆市也各有1起。這些冰冷的數字背後，是一個個來不及長大的生命，也凸顯各縣市在兒保防護網上仍有巨大的補漏空間。
2次通報錯失警訊，社安網曾有機會接住她
萱萱的悲劇，從第一線接觸的警政系統就已「樓歪掉」。時間回到去（2025）年12月，警方曾2度接獲報案。第1次，警方僅因同居人在電話中誆稱「沒事」且拒給地址，便未進一步追查。12月9日第2次通報，員警確實進到了屋內，看見母親正在餵食萱萱，也發現了女童眼窩有傷並拍照存證。
然而，員警卻輕易接受了母親「跌倒撞到」的說詞。但有不願具名的兒福學者私下表示，臉部凹陷處（如眼窩）的瘀傷要高度懷疑是人為造成，絕非單純跌倒會撞擊到的部位，這是作為兒保網絡成員應該要知道的基本傷勢研判概念。更致命的系統性錯誤發生在通報環節。員警研判非兒虐，因此通報為脆家案，由衛福部社會及家庭署管理，而非保護司的「保護通報」系統。
在中央部會體系中，這是2個完全不同的系統。保護業務主責是衛福部保護服務司，處理的是迫切的肢體虐待、性侵等緊急生命危機；脆弱家庭業務則由社會及家庭署管轄，旨在協助經濟弱勢、照顧功能不足的家庭提供支持。當員警選擇用脆弱家庭通報，代表在第一線的專業判斷中排除虐待的可能性。
在衛福部現行的資訊平台中，「兒保系統」允許通報者夾帶傷勢照片，但「脆弱家庭系統」的脆家通報表不像保護體系的表單，沒有設計附加檔案上傳的功能。這導致員警雖然在現場拍了照，卻受限於系統功能限制，無法將最重要的影像證據同步上傳。當這條通報流轉到下一個關卡，台中市集中派案中心時，社工只能看到文字描述的「擦傷、撞到」，沒有照片可以復判，錯失了將案件升級為兒保案件的黃金交叉點。
跨縣市轉銜失靈，兒保個案追蹤斷鏈
萱萱案的另一個荒謬之處，在於跨縣市轉銜機制的徹底失能。萱萱其實在4個月大時，就因被母親獨留在家中，而成為台南市社會局在案服務中的兒保個案。當時台南社工評估母親照顧功能尚可，屬於「獨留」（違反兒權法）而非殘忍虐待，因此持續監控即可。然而，當母親在2025年10月帶著萱萱搬遷到台中與同居人林男同住後，台南市家防中心並未確實掌握其頻繁遷徙的動向。直到12月9日，台中警方發出脆弱家庭通報後，這筆資訊透過資訊網絡，依照跨轄分工原則，應在24小時內傳回「原在案主責單位」台南市社會局。
也就是說，一個原本在台南列管的兒保個案，突然在台中市被警方再次通報，應是極為明顯的警訊，然而，台南市社會局在收到通報後，「從12月10日收到台中的脆弱家庭通報，一直到隔年2月14日孩子死掉，將近2個月的時間，台南家防中心應該交代他們做了什麼研判和介入行動。」專攻兒福的學者提出質疑。
依照跨縣市分工原則，案件既在台南手裡，台南得知案主移居台中後，就應立即動起來，要求跨縣市協作，請台中端立即訪視、協同警方、聯合評估或啟動保護機制。中央立意良善的跨轄聯繫機制，在實務執行上卻成了各行其事的孤島。
未帶孩子就醫，醫療通報機制失效
除了警政與社政的斷鏈外，萱萱案中另一個令人痛心的點在於，孩子受傷後，母親與同居人為了規避責任，並未帶她去正式的醫療院所，而是連續幾天帶去俗稱民俗療法的「國術館」貼貼布、喝中藥，導致醫療體系的通報網完全被隔離在外。
「這就是兒童受虐與成人受暴最本質的不同。」重大兒虐研究專家、台大社工系退休教授劉淑瓊直言，成人被打會自己去醫院拿驗傷單，有自主就醫權；但幼童受傷，就醫權完全掌控在施虐的家長手上，家長一定會試圖隱瞞、買成藥，或去不喜歡惹麻煩、不會主動通報的社區藥局、診所，甚至國術館。
衛福部近年雖推出「幼兒專責醫師制度」，期望從基層網住高風險幼童，但實際運作上，許多基層診所因不願承擔通報的潛在人身安全風險而抗拒系統媒合或消極以待，實務上的落差造成幼專制度無法發揮實效。
如何接住下一個高風險孩子？4點改革刻不容緩
要避免下一個萱萱，劉淑瓊提出迫切的改革建議：
1. 即刻修改脆弱家庭通報系統
衛福部應全面升級社會安全網及社家署的脆弱家庭資訊通報系統，強制加入「多媒體圖片與影像夾檔功能」，讓第一線警政、社政人員在會談時拍下的關鍵傷勢照片能即時互通，徹底消滅文字敘述的模糊空間與漏洞。
2. 警政兒虐傷勢辨識專業化
由於警政系統經常是接觸疑似受虐兒童與家庭的第一線人員，正確研判與精準通報非常重要，全台5萬多名基層員警的在職訓練，必須全面落實「兒虐傷初步辨識」訓練，提升基層員警的雷達敏銳度。
3. 官方應挹注實質資源，終止「社工大逃亡」
當重大兒虐案發生，社會往往陷入「情緒政治」，民意代表與大眾急於獵巫，導致兒保體系經歷嚴重的社工大逃亡。劉淑瓊直言，留不住資深優秀的社工，劣幣驅逐良幣，最終受害的仍是孩子。政府必須在預算與人力上給予實質支持，而民意代表更應停止為了政治聲量進行不當關說與外行干預，應當真正尊重專家與專業。
4. 社會大眾應成為「雞婆」的守門員
未就學的幼童與外界接觸少，更需仰賴社區鄰里的警覺。若聽到孩子哭聲淒慘，或在炎炎夏日看見孩子穿著長袖長褲遮掩，應秉持「疑事就通報」的原則，勇敢撥打113或110。
「保護孩子需要一個村莊的力量，這是整個社會的責任，」劉淑瓊沉痛呼籲。
衛福部長石崇良5日受訪時也明確坦言，中央已經注意到跨縣市兒少保護、個案轉銜機制出現嚴重安全漏洞，重大兒少保護事件的處理流程必須大刀闊斧進行檢討。
石崇良下令，除第1階段地方政府釐清責任外，第2階段將由中央跨部會平台共同參與，要求包含台南市、台中市等相關地方政府提交完整檢討報告，並預計於7月召開中央層級檢討會議，邀請外部專家徹底釐清體系缺失與政策性改善方向。
唯有從通報系統、跨轄聯繫、醫療辨識到社工資源進行徹底的制度修補，並給予兒保專業體系足夠的信任與支持，才能真正縫合這張破網，讓台灣的下一代免於恐懼，平安長大。
（本文諮詢專家：重大兒虐研究專家、台大社工系退休教授劉淑瓊）
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