搞懂保單條款 完整規畫醫療保障
今年11月8日起，實支實付醫療險將出現重大變革。站在避免道德風險的立場，金融監督管理委員會（簡稱金管會）與壽險公會研議後，決議規範實支實付每人只能限買3張（1張正本及2張副本理賠或副本3張），其中僅有1張可再附加1張自負額醫療險附約，而該張自負額保單可不計入3張的限制內。
因此，對有計畫購買實支實付醫療險的人來說，如何挑選就是重要功課。目前大多保險公司都有販售實支實付，有的保險公司甚至不止販售一張，保單條款也各有差異，該如何挑選呢？
《Smart智富》月刊邀請政治大學風險管理與保險學系專任教授兼系主任彭金隆，以及4位保險業資歷逾20年的認證理財規畫顧問（CFP®）——王琦惠、李安昇、陳瑀莘、駱潤生、廖一聰等專家，針對實支實付醫療險的理賠重點，經過反覆討論，設立以下6大審查條件：
條件1》最高保證續保年齡愈高愈好
國人愈來愈長壽，根據內政部統計，國人平均壽命達80.4歲，創歷史新高。
而市面上的實支實付醫療險大多為一年一約的定期險，若最高保證續保年齡太低，在最需要保險的老年階段失去保障，將發生保障空窗。目前市售的實支實付醫療險，最高保證續保年齡大多在75歲，僅少數可保證續保到84歲。
另外，市面上也有推出終身型的實支實付，只是除了保費昂貴之外，都是屬於帳戶型醫療險，雖然保障終身但還是有理賠上限，理賠額度用完、保單就會失效，因此若想把錢花在刀口上，定期型產品仍是首選。
條件2》雜費限額至少10萬元
在住院天數減少、門診手術增加，以及自費項目增加的醫療趨勢下，現在1塊鋼板或2支塗藥支架，可能就要10幾萬元，若雜費額度不夠高，很容易就爆表，超過民眾一時能支應的金額。
可投保第2張保單
以增加雜費額度
因此，投保時建議雜費額度至少要10萬元，如果能力可及則要10萬元以上，甚至可以投保第2張實支實付醫療險。
條件3》雜費理賠條款宜為「概括式」
目前市售實支實付醫療險，在雜費理賠的條款上分為「列舉式條款」以及「概括式條款」。列舉式條款為「正面表列」，保單條款上會列舉出很多理賠項目，但只要不在列出的項目中，就被視為非理賠項目不予理賠，意即「有列的有賠，沒列的沒賠」，這類條款較不利於保戶。
若雜費為列舉式條款
非保單列舉項目皆不予理賠
舉例來說，A保險公司的實支實付住院醫療費用保險金之給付條款為：「被保險人以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之『下列』各項費用核付：
1.醫師指示用藥。
2.血液（非緊急傷病必要之輸血）。
3.掛號費及證明文件。
4.來往醫院之救護車費。
5.手術室、治療室及其設備的使用。
6.敷料、普通外科用挾板及石膏整
形，但不包括特別支架等設備。
7.化驗室檢驗。
8.心電圖。
9.基礎代謝率檢查。
10.物理治療。
11.麻醉劑、氧氣及其應用。」
意思就是，只會理賠列出的這11項，常見的人工關節、心臟塗藥支架、人工水晶體等材料耗材費，都不在A保險公司雜費的理賠範圍內。
雖然目前大部分保險公司對不在理賠範圍內的項目多採「融通理賠」（編按：不在保單條款內明定給付的理賠事項，而保險公司通融所給予的理賠），但融通理賠並非每次都可以理賠，直接選擇保單條款有明列或是「概括式」陳述的保單，對保戶比較有保障。
概括式條款是指將不理賠的項目列出，其餘皆理賠。以上述實支實付住院醫療費用保險金之給付條款為例，若有第12條：「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」，就是概括式條款，理賠範圍較大，對保戶來說相對比較有保障，可優先選擇。
條件4》納入門診手術，並留意額度限制
實支實付示範條款對於手術費用保險金的理賠是屬於「住院手術」，但隨著醫療技術進步，很多早期需住院才能治療的疾病，比如說白內障手術或是痔瘡手術等，現在門診手術就可以完成不需住院，但依條款規定，手術需住院才理賠，引起不少理賠爭議。
對此，金管會表示，「為避免因醫療技術進步致部分健康保險承保的疾病無須住院，而衍生理賠爭議，若被保險人罹患的疾病屬給付範圍，不管是在哪裡做手術，都需要理賠；而現行採開放融通理賠門診手術的保單，未來應配合實際給付項目盡速予以修正。」
因此，目前大多數保險公司實支實付的條款會特別將「門診手術」列進去保障範圍，如條款中有：「本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生⋯⋯」，就是有理賠門診手術，僅有少數保險公司的實支實付醫療險沒有理賠門診手術，民眾在挑選時應該多加注意，避免挑到沒有理賠門診手術的保單。
另外，部分保險公司門診手術雜費設有單次理賠上限，例如，限額1萬5,000元，但是在現在醫療趨勢下，以白內障手術來說，人工水晶體貴的一顆就快要10萬元，門診手術雜費額度根本不夠用；但若門診手術無限制，即可在保額內實支實付。
條件5》留意手術有無特別定義
各家保險公司對手術的定義不大相同。手術定義牽涉到承保範圍的限縮與否，以示範條款來說，沒有特別針對住院或門診手術做定義，就是按照保單檢附之「手術名稱及費用表」理賠。
若被保險人所接受的手術，不在「手術名稱及費用表」所載項目內時，則由保險公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。但隨著理賠率上升，保險公司為了限縮承保範圍，近幾年推出的保單，將手術新增出以下2種定義：
1.若被保險人所接受的手術，不在「手術名稱及費用表」所載項目內時，必須屬健保第二部第二章第七節「手術」（簡稱健保2-2-7手術）分類內。
2.若被保險人所接受的手術，不在「手術名稱及費用表」所載項目內時，必須屬於健保2-2-7手術所列舉出的分類內，但少數保險公司也將健保第二部第二章第六節「處置」（簡稱健保2-2-6處置）裡的特定項目列進理賠範圍。
以常見的大腸鏡息肉切除術來說，對醫生或患者來說屬於手術，但在健保醫療費用支付標準中是「處置」而非「手術」。這時投保的實支實付醫療險，若手術定義屬於舊條款，不在「手術名稱及費用表」的手術一律協議理賠；但若是近年推出的保單，若手術定義僅理賠健保2-2-7手術，則不在理賠範圍內。
條件6》可以副本理賠更佳
實支實付醫療險按收據理賠，而所謂的「副本理賠」，即保戶除了拿醫療收據正本向第1家保險公司申請理賠，還可以拿「副本收據」（編按：副本收據並非民眾自行用影印機重複印出，須向醫院申請，在收據影本蓋上由醫院具名的「與正本相符」章）向第2家或第3家保險公司申請理賠。
例如，小明分別向A、B保險公司投保實支實付醫療險，之後因病住院3天，住健保房但其他雜費自費2萬元。小明申請理賠時，由於A公司只收正本收據，B公司可副本理賠，因此小明將正本收據給A公司，副本收據給B公司，則小明共可領到4萬元（2萬元＋2萬元）的理賠金。
目前台灣人壽、中國人壽、全球人壽、元大人壽、遠雄人壽等公司，都接受副本理賠，但如國泰和富邦人壽，只接受正本理賠，因此務必記得把正本收據留給只收正本的保險公司。
須注意的是，民眾要投保第2張實支實付時，一定要主動告知保險公司，已經持有其他家保險公司實支實付保單，若該保險公司仍受理，未來才能以副本理賠；有些要保書上會有「是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險」的問項，民眾應該具實告知，以免影響日後理賠權益。