療效與人力的拔河──缺血性腦中風黃金治療期的救命武器，卻「嚇跑」神內醫師？

長年拉警報的內外婦兒急五大科之外，今年（2025）包括台大醫院在內，首度把神經內科也納入「人才招募困難科」，紛紛加薪留人，台大第一年住院醫師每月加薪2萬元，第二至六年住院醫師加薪2.2萬元。但住院醫師招募起跑後，神經內科門可羅雀，最新一年神經科一招率僅有80%，呈斷崖式下滑。

其中，大幅提升急性缺血性腦中風預後和存活率的24小時內取栓手術，被認為是「嚇跑」年輕醫師的原因之一。這項每年健保給付達5.95億元，原本神經內科、放射線科甚至心臟內科相關科都趨之若鶩、又效果顯著的醫療服務，為何成為壓垮神內人力的最後一根稻草？

1.5毫米粗細的導管，從患者鼠蹊部股動脈插入，沿著血管一路向上穿行到大腦，在彎彎繞繞的血管裡尋找血栓。這項*腦中風取栓（EVT）技術，需要醫師在血管攝影影像下，高專注度操控導管，精準將堵塞腦部的血塊抽離。臨床上最快僅需數分鐘便能完成手術，病人往往癱瘓著進醫院、隔天就能重新站起。

然而，台灣腦中風學會理事長陳龍認為，「最困難的不在於導管操作，而在於術前判斷與溝通。」醫師必須在分秒必爭的時間內評估病人是否適合手術、排除禁忌症，並向家屬清楚說明風險。以雙和醫院為例，去年（2024）完成約120例動脈取栓術，但實際經評估的病人是好幾倍。

中風病人送到急診後，在第一線評估、守住「黃金時間」的重責，幾乎全落在神經內科醫師身上。

「病人一到急診，我們就得立刻趕過去，」大林慈濟醫院神經內科醫師邱孟祈形容，這場與時間的賽跑，從接到電話那刻就開始，「急診醫師通報後，我必須在10分鐘內出現在急診室。」

然而，到場並不代表能立即手術，醫師還得進行影像學檢查、*腦中風量表（NIHSS），綜合評估完才能決定注射*血栓溶解劑（rt-PA）或執行動脈取栓術（EVT）。此時若病人意識不清、無法溝通、家屬又聯絡不上，評估與告知同意更為棘手。但*醫院評鑑規定：60分鐘內完成溶栓、2小時內完成穿刺取栓，醫師得同時應對時間壓力、專業判斷與醫療倫理，壓力像鉛塊般沉重。

*腦中風取栓（EVT）：急性缺血性腦中風機械取栓術（Endovascular Thrombectomy, EVT），病人符合顱內血管支架取栓裝置使用條件，並使用該裝置進行機械性血管內血栓移除術治療。

*腦中風量表（NIHSS）：美國國家衛生研究院於1980年代所建立，對於腦中風病患嚴重度的客觀評估量表，雖然非完整的神經學檢查，但涵蓋重要神經功能評估，將評估結果做系統性的量化。

*血栓溶解劑（rt-PA）：血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風可視為特效藥，根據國家神經疾病和腦中風研究所 (NINDS) 的血栓溶解劑治療腦中風的臨床試驗結果，把握缺血性腦中風發生的黃金3小時內使用血栓，溶解劑可以提高33%復原的機會，中風的恢復程度較好、殘障度也較低，但若使用時機不當，也可能增加副作用。

*醫院評鑑：依據衛福部「114年度醫院緊急醫療能力分級評定」，評定重度、中度急救責任醫院，腦中風病人接受靜脈血栓溶解治療時間≦60分鐘之比例，指病人抵達急診時間，愈快進行溶栓愈好。而健保署放寬時間，是指患者開始發病做計算，放寬時間等同放寬適應症，能接受到此治療的患者會變多。

療效喜成長：血栓溶解＋取栓術，近半腦中風病人可恢復

台灣每年腦中風新發生數約3萬人，是台灣第四大死因。高雄長庚醫院神經內科部副主任張谷州形容，早些年各科醫師都不想收腦中風患者，因為沒有好的治療方式，只能給他一張病床。

直到1997年陸續有積極性的治療發展，2002年健保核准rt-PA血栓溶解劑、2015年開放EVT的取栓術給付，腦中風治療進入新紀元。

臨床上，rt-PA與EVT被醫師代稱為「一號」與「二號」治療，台灣神經學學會祕書長、台大醫院神經內科主治醫師蔡力凱則把兩種治療比喻為「通樂」與「通條」，前者是把rt-PA藥物注入血液中以疏通阻塞的血管；EVT則是將取栓導管深入血管，直接將血塊移出，適用於「大血管阻塞」的病人。依據阻塞位置與發病時間綜合評估，必要時兩種療法可同步進行。

研究指出，針對中到重度的缺血性腦梗塞，若用*血栓溶解加上取栓，一個人恢復到好的比例從13%增加到49%。腦中風患者突破性的治療進展，非常激勵負責科別的醫師，「以前無法治療的病人，現在能痊癒出院，是難以言喻的成就感，」蔡力凱對醫療技術提升直接改寫病人預後非常有感。

「治療的進展下，現在能替腦中風患者做的事情太多，」張谷州也以「很幸運」形容自己有幸能參與到台灣血栓移除的時代。

*血栓溶解加上取栓：當今治療標準，先血栓溶解再血栓移除。因此，此文獻整理收集到的血栓移除案例，有相當的比例已先經過血栓溶解治療，提供血栓移除及血栓溶解治療腦中風的成果。

人力憂崩盤：24小時取栓條件放寬，適用病人量3年成長1.5倍

取栓手術必須經過一年的培訓、取得證書才能進行，目前執行的科別主要是神經內、外科和放射線科，共有6個學會可進行訓練和認證，包括台灣神經學學會、社團法人台灣腦中風學會、中華民國醫事放射醫學會、中華民國神經放射醫學會、社團法人神經外科學會、台灣神經血管外科與介入治療醫學會。目前全國取得資格、可以執行取栓的醫師僅有224人。

因為rt-PA和取栓治療效果頗佳，2023年健保署放寬給付適應對象，發布新聞稿強調，參考國際實證和臨床指引建議，取栓術由原先「限前循環在發作內8小時內使用」，延長至「24小時內」，預估一年約新增565人次受惠；同時rt-PA給付對象也由發病「3小時內」延長至「4.5小時內」。原本是德政一樁，沒想到，卻引發神內人力擠壓的骨牌效應。

台灣神經學學會理事長、台大神經部主任鄭建興直言，適用病人中風急性時間拉長，就代表可以治療的病人變多，年輕住院醫師逐漸受不了，「因為值班都不用睡覺，病人會一直來。」

今年6月，嘉義長庚神經內科主任黃彥筑在雲嘉南區腦中風動脈取栓治療LINE群組開了第一槍，直指嘉長（嘉義長庚）身為雲嘉南最後後送中心，因各大醫院神內崩盤，為保存該院重症人力，呼籲「醫院若無神經科人力，無法收治腦中風者，請直接聯絡他院急診轉院」*（註），並表示是重症醫療崩盤的下下之策。雖然黃彥筑事後強調，發文只是希望病人分流，非取栓病人不要再占用該群組轉診資源，但此舉隨即引發各大醫院神內醫師的呼應，紛紛發出警訊證實：神內人力確實在崩盤中。

*（註）：由於嘉義長庚為該地區最後一線醫院，若腦中風患者不分輕重全部轉至嘉長，影響醫院的醫療量能，群組內醫師希望依程度差異可轉至其他醫院。

「（2023年）健保署對取栓術放寬給付是一個滿大的轉折，讓值班變得難值，」一名嘉義市區域醫院醫師透露，目前重度急救責任醫院的標準，需要有神經科醫師24小時提供急性腦中風的評估，但人力向外流失，標準愈來愈難達成，神經內科醫師沒辦法填上值班數，只好由急診醫師來負責。

《報導者》取得腦中風學會提供的資料顯示，施打rt-PA血栓溶解劑，2023年放寬對象前平均每月為437件，放寬後為556件，成長了27.2%。取栓術申報量3年內則從2,106件數成長至3,334件，成長了約1.5倍；特材的申報量也從3,237件成長到5,642件。以2024年來說，光腦中風健保就支出626.32百萬點，花費將近5.95億元在腦中風取栓上。

點值給付差異大？取栓給付總點值30萬、神內估評費用不到300元

健保對取栓術相關給付其實不算差，基本技術點數為45,059點、「顱內血管抽吸取栓裝置」點數122,698點、「顱內血管抽吸取栓裝置」點數為82,999點，還有其他收治病人和轉院獎勵等。健保署之前表示，一個血栓病人健保給付平均大約300,000點。但是，其中治療評估費用僅有3,000點。

蔡力凱指出，缺血性腦中風的病人，大約100個中就有10需要打rt-PA、15個需要取栓，這兩項治療占了大約五分之一，「但是一個病人不是只有一個醫師在治療和處理。」以台大為例，會先由急診醫師和護理師進行檢傷分類和一般醫療處置、神經內科值班住院醫師進行會診評估、影像科團隊執行腦部影像檢查、CALL當天待命的主治醫師討論決策，如果確定要做取栓，還要召來取栓團隊進行，團隊基本成員包括取栓醫師、護理師、放射師和麻醉醫師，手術後由加護病房團隊進行後續照顧，前後經手醫護至少超過十餘人。

「當醫療團隊們投注這麼多心力，是不是有被制度等價對待及回報？不同工有不同酬嗎？」蔡力凱指出，但各家醫院有不同分配機制，撥補比例差異極大10~70%，代表有部分醫師花了一個小時評估並擔負了診療壓力下，換算僅獲得不到300元的補助。

不只是溶栓與取栓照會神經內科醫師，神內是「會診」最多的科別之一，意識不清、頭痛、癲癇、不明原因的異常神經學表現都照會神內，蔡力凱自己就隨身攜帶一個神內專用的神經功能檢測包。他舉例，在急性腦中風使用抗血栓藥物阿斯匹靈（Aspirin），比以往也更複雜，需搭配其他藥物，第一線醫師往往得回頭請教神經內科──醫學進展對病人來說是好事，但複雜度提高，加重照會量與決策壓力。

嘉長LINE群發文後，健保署做出回應。健保署醫務管理組專門委員陳依婕表示：「今年8月開始要求*24小時腦中風治療評估費用，至少要有8成給執行的醫療人員。針對很緊急狀況的患者，馬上要做治療，健保給付診療費可以再加20%。」各醫院是否能真正落實？尚有待觀察。

除了給付分配問題外，高風險科別的壓力和醫療糾紛，是另一個人力流失的因素。

看到患者康復固然有成就感，但也難免出現預後不佳的患者。以取栓手術為例，有6.4%出血的副作用風險，手術前醫師會判斷腦中有哪些死掉細胞、活著細胞，搶救苟延殘喘的細胞，但所處的血管較脆弱，如果把塞住的血栓突然移除，血就會沖到血管脆弱的地方，產生大出血。

邱孟祈就曾經遇過出現併發症的患者，「預後都不好，就會愈做愈挫折！有時候又遇到醫院評鑑的壓力，熱情就會慢慢消退。」

若又遇到家屬責怪和壓力，心灰意冷離開的醫師非少數。博智博睿診所院長陳炳錕就以「重症逃兵」自嘲。他曾在醫學中心一人値了半年的rt-PA班，一次夜診時替一名左側肢體無力的男性施打rt-PA，一切看似順利，不料數小時後，病人突然呼吸心跳停止，急救過程出現大量出血，最終，病人仍未能挽回生命，家屬責怪：「都是你害的！人是好好的走進醫院，為什麼會這樣走了？」這起事件成為他難以抹去的記憶，熱愛功能性神經學的他，最終選擇從醫院出走。

蔡力凱也遇過病人在治療後發生出血併發症，「但以當時的病人狀況，如果再給我一次機會，通常還是會這樣治療。」醫學本來就有不確定性，醫師很努力去照顧，但總是會有不如預期的時候。「治療風險對醫師心裡掙扎、波折、不被肯定，當承受不住心理壓力就離開，導致人力不足、其他人崩盤，」他感嘆。

*24小時腦中風治療評估費用：限腦中風病人發作24小時內到院進行前評估，且評估結果不符合施作靜脈溶栓或是導管取栓治療者，每個個案限申報一次。評估項目應包含神經影像檢查、中風嚴重度評估、健保雲端與在院病理整合查詢、不同治療藥物適應症與禁忌症評估、轉診，點值為3,000點。

區域聯防也撐不住，醫療資源畫分需重新思考

有的醫院去年神內團隊走了一半的人，瞬間值班量能就少了一半。而一個醫院人力不足，影響的是一整個地區治療的量能。尤其六都以外的縣市，大醫院原本就比較少，當一、兩家醫院人力出問題，緊急醫療系統就會翻天覆地的影響。

以此次嘉長LINE群發文事件的*雲嘉嘉地區，3個縣市內有5家醫院被醫策會評定為中度及重度急救醫院，能收治急性腦中風患者。「但嘉義聖馬爾定醫院及嘉義基督教醫院都只剩2名（神內）醫師，很多主治醫師陸續離職，怎麼能好好評估病人？」台灣腦中風學會理事長陳龍無奈皺起眉頭說道。

神經內科醫師流失，導致夜間、假日沒有人力輪值，腦中風患者送進來沒有醫師進行評估判斷，嘉義長庚成為嘉義地區唯一後送醫院。嘉義縣衛生局醫政科科長林淑華說：「網絡間11間醫院都把患者外轉，長庚醫院得負責自己院內重症個案，還必須協助其他醫院診斷，人員就會burn out。」

林淑華表示，縣衛生局已再協調分流，嘉義市患者優先往嘉義基督教醫院，雲林北港則送往台大雲林分院，藉由分工分流減少第一線的壓力。張谷州認為，當時嘉義長庚的事件，不是基於患者治療的需要而轉院，是照護的需求，各醫院應該更詳細盤點更重視整理人力問題。

嘉義取栓警報事件也顯示，目前各地區在急重症人力不足下發展出的「區域聯防」，區域不能只以行政區畫分，而需要以生活區擴大聯防。

以取栓為例，人力更高度集中於北部地區，約有一半的取栓醫師分布於台北區（含台北市、新北市、基隆市、宜蘭縣、金門縣、連江縣）及北區（桃園市、新竹縣市、苗栗縣），雙北地區有16家醫院能全天候提供溶栓與取栓治療，醫師資源密集。陳龍指出，「我們甚至曾經派醫師跨區支援到宜蘭、苗栗，這就是現實人力的緊繃狀況。」

*雲嘉嘉地區：包括雲林縣、嘉義縣、嘉義市。

神經內科招收率、完訓率降至8成

「你們怎麼看待未來發展？」蔡力凱問年輕神內醫師，收到的答案是：「我擔心自己值班值不完，就算到了4、50歲，可能還在值班。」

蔡力凱觀察，年輕醫師傾向至不用值班的醫院和診所就職，願意以神經內科當作志願的醫學生、住院醫師也愈來愈少。

儘管健保署針對取栓術給付和分配立即做出調整，但顯然年輕醫師未必買單。衛福部每年給神經科固定容額為51名，往年滿招是常態、報到率也在9成以上，但今年一招率首度下滑到8成。

台北榮民總醫院副院長、神內醫師王署君也感慨，這兩年人減少特別明顯，「北榮固定容額4名，往年是17名醫學生搶4名額，但今年只剩下6人來面試。」這還不是最慘，中南部醫院幾乎找不到神經科住院醫師。

當住院醫師數減少，無疑直接增加主治醫師工作量，值班數增加下，又留不住人。不僅住院醫師招收率下降，蔡力凱憂心，完訓獲得專科執照比率也創新低──當住院醫師受訓第4年後進行專科考試，歷年都可以維持在9成以上，近年完訓率創下新低達到84%。

緊急醫療人力明顯出現斷層，留下來的醫師憑著信念、熱情苦撐，邱孟祈說，像大林慈濟醫院就沒有住院醫師，「若是我值班，一條龍全包辦。」他回憶起，有次晚上凌晨1點接到電話，在急診開始評估、接著取栓，直到早上6點將患者送進加護病房；他回到宿舍洗漱後也睡不著，緊接著回醫院查房、看門診，「但那天的門診，後面根本不知道是怎麼結束的。」

建立跨科人力與救濟制度，讓腦中風治療不走回頭路

腦中風治療是劃時代的躍進，但這是建立在高度人力支持下的成果。蔡力凱擔憂，「現在價值撐不起勞動力時，問題到臨界點就會爆發，而這是一個長期漸進的過程。也不希望時代進步，卻因人力不足讓我們（治療）走回頭路。」

除了合理的給付外，醫師也認為，應在醫療糾紛、跨科支援等面向建立完整制度，才能同時維持專業人力與腦中風治療的品質。

陳龍從腦中風學會角度著手提出解方：

．效仿婦產科的生產事故救濟，給予手術執行者及患者更充足的保障，減輕第一線醫師的心理壓力和負擔。

．擴充取栓術第一線人力，由多科別共同協助，現行已不少急診醫師受訓後協助評估，未來也期待像是心臟內科醫師，受訓後取得認證也可進行取栓手術。

．給付制度更充足，可效法美國將神經學細分分為兩大類：一般神經科（General Neurology）和腦血管神經學（Vascular Neurology），讓從事腦血管治療的醫師獲得合理回報，同時年輕醫師更清楚自己清楚要從事的醫療面向。

陳龍強調，「救一個腦中風，救的是全家人。」緊急醫療單靠砸錢沒有用，除了醫院要支持、各科別要配合，更重要的是回歸政府建立完善的制度來解決。

張谷州也認同，腦中風未來或許會走向更多的跨科合作，除了溶栓及取栓是特定處置，後續照顧屬於內科共同一起承擔，別讓一個專科孤軍奮戰。