保險公司說的不一定對！專家分析牙齒的實支實付險

寫完（虧大了！他花 10 萬治療牙齒，保險只賠 1 萬 5？）這篇以後許多人詢問：「大仁您說的這個是意外險，那如果醫療險怎麼辦？」

因此多寫這篇為補充資料，把判斷的基準分為「意外與醫療」。

**傷害保險（意外險）

如果投保的是意外實支實付，因為意外事故造成牙齒損傷時，保險公司基本上得全額理賠（因為條款並無約定，故以保險金額為上限）。不過這有一個「但書」，如果保險公司於條款約定「除外」或是「限額」，那就是另外一個問題了，這邊先不探討。

**健康保險（實支實付醫療險）

醫療保險單示範條款分為（日額型）以及（實支實付型）兩種：

第7條為醫療保險單示範條款（日額型）的除外責任

第11條為醫療保險單示範條款（實支實付型）的除外責任

**僅實支實付型對牙科手術及義齒有規範

只有實支實付型的醫療險的除外責任，對於牙科手術及義齒有相對應的規範。因為日額型只在乎住院有無必要，不在乎住院從事何種行為。然而問題的重點就在這邊，保險公司大多就是引用這一項來做拒賠的！

（節錄：人身保險商品Ｑ＆Ａ問答集）

從醫療實支實付的角度

在人身保險商品審查應注意事項第 55條已經有做了相關的規範，因此保險公司針對醫療險由意外傷害所致的牙齒手術或義齒等附屬品，可以自行約定金額限制（但費率相對得反映）。

**有約定的條款範例

（上圖即為定義明確，不僅列出附表，且明定於條款當中）

**用表格約定的兩種範例

第一種是上圖（上）：以各種附屬品分別訂定金額上限。

第二種是上圖（下）：以實支實付的計畫高低，列出概括金額。

（圖片僅供參考範例，實際內容請依個別契約條款為主）

**示範條款的修正

一開始條款為「非因治療目的之牙齒手術。但因遭受意外傷害事故所致者不在此限」。但後來修正的原因為牙齒手術是否以治療為目的，在實務上難以認定，因此修正為「非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術」。

如果因為牙周病住院，本身就符合醫療險的承保範圍（參照第 2…
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