保險公司拒賠翻車！精神疾病住院理賠 法院認定關鍵曝光

精神疾病住院也能理賠？法院給答案！一名男子阿宇（化名）罹患重度憂鬱症兩度住院治療，向保險公司申請逾57萬元醫療保險金卻遭拒，雙方對簿公堂。法院審理後認定，住院確有必要性，但部分期間已無持續住院必要，最終判保險公司須給付46萬2千元，並加計年息10%利息。

判決指出，阿宇的母親早年替他投保終身醫療險，之後他也自行加保相關醫療保單。不料，他在2023年底起，因為罹患重度憂鬱症，出現失眠、情緒低落、負面思考及自傷意念等症狀，先後兩度住院治療，住院時間分別長達49天與58天。

阿宇控訴，出院後依保單約定申請住院日額與出院療養保險金，共計57萬6000元。不過，保險公司認為他住院多屬「主動要求」，且期間頻繁請假外出，生活狀況穩定，並無「醫療上必要之住院」，因此拒絕理賠。

案件進入法院後，爭點聚焦在「是否符合保險契約中住院必要性」。法官委請醫學中心進行專業鑑定，結果顯示，阿宇兩段住院期間均符合憂鬱症診斷標準，且依臨床實務，確實具備住院治療的必要性。

法院指出，精神疾病的判斷需綜合病患主述、臨床觀察及診斷準則，不得僅以表面行為判斷。即使患者能短暫外出或表現穩定，仍不代表不需住院治療。此外，住院期間經醫師同意外出，亦屬治療與復原評估的一環，不能因此否定住院必要性。

不過，鑑定報告也指出，阿宇在住院後期症狀逐漸穩定，甚至多次外出未見異常，顯示後段期間已無持續住院的必要。法院據此認定，兩段住院僅部分期間符合給付條件，超出部分不予採認。

經重新計算後，法院認定保險公司應給付住院日額及療養金共計46萬2千元，其中第一段住院可請領20萬7000元，第二段住院為25萬5000元，並分別自保險公司拒賠日起，按年利率10%計算遲延利息。