【鏡相人間】被蝕刻的人 菲律賓移工德希莉之死
**8月28日早上9點52分，鼎元光電竹南廠的29歲菲律賓藉移工德希莉（Deserie Castro Tagubasi）被俗稱「化骨水」、氫氟酸濃度高達四九％的晶片蝕刻液噴濺到身體下半部，痛苦掙扎近12小時，晚上九點多逝於台北榮總。根據現場監視器畫面，德希莉當時只穿著長度及膝的纖維製防護衣、防酸圍裙、防酸手套、袖套，工廠未提供完整的非浸透全身式防護衣、防護鞋，成了導致員工死亡的直接原因，此災害立刻引發對鼎元光電竹南廠的職業衛生安全疑慮。
鼎元光電為全台第二大LED製造商，資本額30億元，過去也並非沒有勞檢，但勞檢為何無法防止悲劇？我們訪問家屬、移工團體、勞動部職安署、勞檢人員，還原災害現場及背後的結構性原因。
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9月17日，一個陽光美好的下午，殯儀館內。德希莉（Deserie Castro Tagubasi）躺在深紅色的棺木內，周圍覆蓋著柔軟鵝黃色緞布，嘴唇微張，好似仍有些驚異。德希莉25歲的妹妹德琪（Dechie）在一旁啜泣到幾近昏厥，她才到新竹湖口晶片工廠做包裝工作八個月，就迎來姊姊的噩耗。專程從菲律賓來台處理後事的另一名姊姊德娜（Digna Tagubasi）懷抱著她，為她拭去臉上的淚水。
來台掙錢 建屋孝親
德希莉的男友阿傑（化名）也來了。阿傑在竹南的紙箱工廠工作，二人交往二年，臉書上滿是他們下班後一起吃飯、放假出遊的甜蜜合照，足跡遍及台北101、淡水、新竹內灣…太痛苦了，他說話語氣很虛弱：「我非常愛她，如果我的命可以代替德希莉的命，我願意做。」
這天，棺木準備蓋上，等待隔天清晨的飛機運回菲律賓馬尼拉，再轉回位於呂宋島東北方的家鄉伊莎貝拉省（Isabela）伊拉岡市（Ilagan），父母在家鄉種田，一年二穫的米只夠自己吃，父親偶爾幫村人蓋房子，賺取多一點生活費用。德希莉大學在馬尼拉念電腦工程，但專業工作難找，畢業後她在百貨公司當銷售員，一個月薪水只有新台幣7000多元，只好冒險來台工作，進入全台第二大LED製造商鼎元光電。錢其實也不好賺，移工們的底薪不到2萬元，要加上加班費、職務津貼、績效獎金、伙食補貼才超過最低工資（目前最低基本薪資為23800元）。因為工作常常需要接觸氫氟酸等化學藥劑，她曾跟妹妹提到鼻子容易發炎並笑笑說：「多喝點牛奶解毒就好了。」
德希莉寄回鄉的錢，幫父親蓋房子、幫大學二年級的弟弟支付學費。父親婚後一直住在祖父母的老家，屋頂老舊會漏水，颱風來了很危險，德希莉一直希望能幫父母蓋自己的房子；靠著德希莉出國掙錢，父親終於不只是幫別人蓋，而可以蓋自己的房子。姊姊德娜用手機秀出家裡新房子的照片給我看：只有粗胚房屋，地板、牆壁都只糊上水泥，家具和人已經搬進去，孩子們在房子裡快樂跑跳著。「這是她送給爸媽的禮物，但她自己都看不到了。」
在蓋到一半的房子裡，父母等來女兒的噩耗。那天下午接到電話，聽聞狀況非常不樂觀，祈禱了一整個下午。晚上九點多接到死訊，媽媽無言關上門，在房裡崩潰痛哭，爸爸也說不出一句話，整個人都空掉了。
在家人眼中，德希莉活潑又顧家，會跳舞給爸媽看。她很擔心媽媽的高血壓，若媽媽需要什麼，即使手頭不寬裕，她還是會想辦法擠出一些錢。原本德希莉的工作合約九月到期，她打算回家為母親、侄子慶生，家人問起何時回去？她笑說：「祕密！有一天我就會出現在家裡，給你們一個驚喜。」怎會料到回來的是一具棺木，驚喜轉為無限悲痛。
強酸蝕腿 現場大亂
職災是怎麼發生的？
根據勞檢報告，8月28日早上9點52分，德希莉正在鼎元光電竹南廠二樓的切割課，準備用濃度49％的氫氟酸化學蝕刻液清洗晶片。她發現蝕刻液溫度偏低（正常應為攝氏18至22度），因此將半滿的蝕刻液槽搬出，放置於蝕刻檯面上，利用室溫回溫。搬出過程造成液體晃動，加上檯面有凹槽，傾倒而出的化學蝕刻液噴濺到德希莉的右大腿後側，脫下褲子及纖維防護衣時液體又蔓延到左右小腿。
多位工廠同事轉述，事發當下，現場「亂成一團」，因為沒有同事知道該怎麼處理，藥品也沒有英文或移工母語標示。他們看到德希莉的腿部已經因嚴重化學灼傷而冒煙、皮膚泛白裂開流血。氫氟酸接觸人體後，會造成皮膚快速泛白，侵入骨頭中的鈣，導致心臟衰竭死亡，因而有化骨水之稱。根據勞檢報告描述，急救過程經大量沖水六分鐘，從醫務室中拿出中和劑六氟靈（一瓶500毫升）、敵腐靈（一瓶500毫升）、葡萄糖酸鈣軟膏（共9支，一支40克），分別使用3分鐘、3分鐘、9分鐘，合計15分鐘，存量全數用完，由事業單位護理人員協助完成。然而多個消息來源均指出，護理人員僅只是在一旁，不敢近身接觸，僅要求一個未經訓練的新手菲律賓藉移工，戴手套幫德希莉擦葡萄糖酸鈣軟膏。
危險藥劑 全無訓練
希望職工中心專員許惟棟則說：「如果一個指頭大小，也許葡萄糖酸鈣軟膏會有用，但她是大面積，一罐六氟靈、一罐敵腐靈怎麼可能各沖洗3分鐘以上？我們合理懷疑那罐就是來應付檢查用的，就算有倒也沒有作用。」
接觸危險化學藥品後的急救程序，僅本地勞工受訓知悉，記者求證多位工廠外籍移工，他們均異口同聲地說：「從來沒有接受過任何職業衛生安全訓練，根本不知道這些化學藥劑這麼危險。」他們說，只被告知若不慎接觸要沖水，也沒有說要沖多久，更不用說如何使用六氟靈、敵腐靈等中和劑，他們完全不知道自己工作環境存在如此巨大風險。法規明定，需接觸危險化學藥品的工作，員工進廠前應有六小時的教育訓練，然而多位工廠員工告訴我們，新手由比較資深的員工（稱為老師）教導帶領，不存在任何教育訓練。
鼎元光電發言人邱美玲解釋，鼎元光電做法是每個站台、每個製程有不同操作手冊，請員工按照標準作業程序去做，每半年考核一次，試驗他們的熟悉程度，「德希莉考核都是滿分的，所以她很清楚步驟。」但操作手冊不是職業衛生安全訓練，移工們無人知道氫氟酸的危險性，是不爭的事實。
家屬委任律師邱顯智說：「刑事（業務過失致死）要調查哪些作為導致危害生命安全。第一是沒有提供完整防護衣，才會導致死亡。第二是急救過程中有沒有過失，包括有沒有足夠六氟靈、有沒有即時急救，看起來急救有很大的問題。雇主有責任讓她在安全的工作環境下工作，這部分會主張應注意能注意而未注意。」勞檢報告中所描述的急救過程（含沖水）僅有21分鐘，那麼從出事到10點27分被送上救護車的35分鐘之內，可以推測至少有10分鐘的空白或延遲。
勞檢裁罰 安全缺失
在光電產業，這些需要接觸化學藥劑的工作，通常由外籍移工操作，這是一個台灣人不願做的危險工作。德希莉所屬的工作站一班6人，2人是本勞，四人是外籍移工。接觸過多位鼎元光電移工的桃園群眾服務協會（SPA）主任汪英達說：「他們像人肉機器，手持晶片放進化學藥劑，10到20秒後再換個角度，一整天都在重複處理，做大量這樣的工作。」
勞檢報告列出一連串工作環境安全缺失，包括：特定化學物質作業主管當時不在現場監督作業；沒有非浸透性全身式防護衣、防護鞋等適當護具；未訂定化學蝕刻液回溫作業標準；職業安全衛生教育訓練課程內容及時數不符合規定。職災發生後，中區職業安全衛生中心對鼎元光電竹南廠進行全面勞檢，並裁罰30萬元。
改善防護 亡羊補牢
鼎元光電發言人邱美玲坦承，過往防護意識不足，已在9月10日全面提供完整防護衣，並提供職業安全訓練、急救程序訓練，化學藥品以中英雙語標示安全須知，化學蝕刻液的溫度調整也改成自動化。只是，在多數新式廠房以自動化機械手臂清洗晶片的同時，鼎元光電竹南廠仍維持老舊的人工操作方式，中區職安中心萬榮富主任說：「我們已經針對事故機台停工，鼎元目前還在申請復工，雖然有全身式防護衣，但我們認為仍不夠，退回去了。同一個作業，其他廠區可能都自動化，避免直接用人去清洗，我們希望人最好不要接觸氫氟酸，防護衣是最後一道防線。」
事發後，至少二名員工選擇提前結束合約離職。其中一人告訴記者：「每次工作時看到案發現場都覺得很窒息，不知道自己是不是安全。德希莉不只是同事，她是我們的朋友，每個人都很震驚受傷，以前我們一起辛苦工作的地方，如今變得沒有光了。」這位同事驚魂未定，邊說邊哭。
事後改善是亡羊補牢，讓人好奇的是，過去3年，職安署先後對鼎元光電竹南廠進行過八次突襲勞動檢查，通知改善項目20項，為何還是不能阻止悲劇發生？
追查之前的勞檢記錄，執行該工廠勞檢的中區職業安全衛生中心萬榮富主任說，過往二十項改善建議事項包括化學品管理標示不足、教育訓練不足、設施接地感電、高壓氣體鋼瓶標示；然而，就是沒有包括防護衣。「我們有檢查（防護衣），但沒有發現違反事實。以往檢查可能是剛好沒有在作業，或是都有穿（全身式防護衣），沒有辦法當下就發現。」
勢單力薄 流動率高
執行勞檢時，勞檢人員往往只能看到局部，無法看到全面缺失。有擔任勞檢員長達13年的人無奈指出，不管是突襲檢查、申訴檢查或針對職業衛生安全，檢查員通常只有一個人。
雖然法律賦予勞檢員有進場檢查的權力，但一個人勢單力薄，去到工廠，門口一定會有警衛，要先花時間溝通，進去之後又要先了解工廠製程、產品、危害，再進入作業區察看，會花上一整天，工廠也有時間做一些表面工夫，實務上會面臨到這些問題。「勞檢員經過高考，很多是沒有經驗的年輕女性，進到工廠有很大壓力，有些機構流動率很高。另外，勞檢一定要有相關經驗累積，否則你去現場不知道該看什麼，你只看到蝕刻機台、藥水，但想像不到勞工從事怎樣的作業，就看不出缺失。這是惡性循環，流動率高，經驗沒辦法累積。」台灣有詳盡法規，但實務上難以真正起到效果。
勞檢雖提出改善建議，但翻查年報，複檢後改善率幾乎高達100％，鼎元光電也沒有因違反《職安法》被開罰的記錄。勞檢在結構性問題下，是否只淪為形式化的紙上作業？全台勞檢人員僅800多人，卻要應付全台13萬5000多家事業單位，人數嚴重懸殊，勞檢人員只能集中在高風險工廠。
職安署科長葉沛杰說：「勞檢員人數有限，我們的規劃是風險分級，高風險優先用突擊的方式，鼎元有用化學品，算是高風險。」因此職安署在策略上改以輔導方式，請事業單位自行提出問題，再由專家、退休勞檢員給予改善建議，比檢查、處罰更有效率。「畢竟還是有少數事業單位沒有這種觀念，或是為了節省成本不願意去面對，這個真的沒辦法，只能透過檢查，但是檢查還是有限，我處罰他，他也罰完錢了事。」
律師邱顯智更說：「會不會做勞檢跟會不會辦刑事案件是一樣的，有經驗的刑警馬上知道命案現場的眉角在哪裡，如果勞檢員沒有經驗，當然很沒成效。勞檢員身上沒有任何的配備，四分之三以上都是女性，面對這麼多家企業，老闆認為你在找碴，如果是我，我也會怕。勞檢員不像檢察官發動搜索，指揮好幾百個人把東西搬走，他需要得到更多的支持，例如密錄器、警員陪同，不配合勞檢的罰則等等，否則等於是讓他們做危險的事情，又沒有能力對抗。」
明年結婚 魂斷台灣
有勞檢卻檢查不到缺失，是這個案子最令人匪夷所思之處。仰賴大量外籍移工撐起辛苦、骯髒、危險的工作，卻讓他們死於不清楚風險的工作環境，工廠、政府都難辭其咎。
清晨的機場，回菲律賓前夕，妹妹德琪展示德希莉買給父母的手錶給我們看。男友阿傑也一路陪伴德希莉回鄉：「原本計畫明年我工作合約結束後回菲律賓，八月要結婚，房子也買好了，在我的家鄉土格加勞（Tuguegarao）。」他們存了新台幣八萬元當結婚基金，平常會討論生的小孩全部要取名D開頭，跟德希莉的八個兄弟姊妹一樣…每次阿傑傳訊息來，都帶著一張張大哭的表情符號。
這天德希莉回家了，她的人生與夢想斷送在這個島嶼。
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