醫療險調漲三大條件曝光 首年可漲三成「這兩項」需符合
醫療險面臨漲價挑戰，引發保戶、業者與醫界的多重關注。一名從學生時代就開始投保醫療險的鍾承宇，每月支付近7000元保費，每年花費超過8萬元，雖然使用頻率不高，但仍持續關注醫療險的發展。面對漲價議題，專家建議應提高資訊透明度、精準調整風險區隔，並與醫界合作控管醫療費用利用率。金管會已將醫療險漲價從備查制改為核准制，要求業者必須提前三個月通知保戶，且必須經過核准才能調整費率。
鍾承宇是一位從學生時代就開始投保醫療險的民眾，多年來他每年都會檢視自己的保單，雖然保單上密密麻麻的文字包含住院日額及各種手術項目，但他僅使用過一至兩次理賠服務。鍾承宇表示，雖然目前使用頻率不高，但隨著年齡增長，使用頻率增加時，醫療費用的負擔將會變得更大。他每個月花在醫療險的費用將近7000元，一年約8萬多台幣，為各種實支實付的大小項目都做好了準備。對於醫療險喊漲的議題，鍾承宇表示會繼續持有既有保單，但會觀望各家保險公司的配套方案，因為他相信未來使用醫療服務的頻率絕對會比年輕時多。他也提到，醫療機構通常會先詢問患者是否有保險，若有保險可能會建議考慮某些醫療選項，但這些都是在患者同意的情況下進行。
目前醫療險漲價的可能規劃條件包括兩點：第一是保護的醫療險整體損失率高於預期；第二是近三年實際損失率超過預期的三成。若符合相關條件，第一年可以漲價三成，之後每一年限制漲價一成，直到收支打平。台灣醫務管理學會理事長洪子仁分析，醫療險多數為實支實付，加上醫生鼓勵自費醫療如PRP增生療法、達文西手術等，使醫療支出急速攀升。他認為從醫界角度有三個重點：第一是資訊要透明化，第二是風險區隔與精準調整，第三是醫界要協助控管醫療費用的利用率。他強調應明確理賠率上升的主要疾病別和相關醫療技術，避免模糊化，讓社會有討論空間。
金管會在2023年12月已將醫療險漲價從備查制改為核准制，並提出三點說明：第一是保證續保的醫療商品不得拒保，但可以調整費率；第二是業者要漲價前三個月必須通知保戶，必要時得派專員說明；第三是保證續保的醫療險要漲價必須經過核准。洪子仁進一步表示，醫界與保險業者應共同成立醫療技術的評估平台，透過平台評估釐清哪些新興醫療技術可納入理賠範圍，哪些屬於尚待驗證的自費療程，避免過度或灰色地帶的治療推升整體理賠率。保險專家學者劉北元指出，近幾年醫療需求增加，自費項目與日俱增，保險業選擇漲價但將面臨極大挑戰，包含舊保單通知難度高、民怨風險大、漲幅需經金管會審核，以及可能影響保戶與業者間的信任關係。他建議應重新計算適合未來發展的費率基礎，而非在過去落伍的基礎架構上不斷「蓋違章建築」。劉北元也建議可採用自付額方式解決保險公司虧損問題，因為保費越高，保戶越會傾向充分利用保險。
面對醫療費用攀升，保險業必須在維持用戶信任與收支穩定之間取得平衡，這將是一個需要深思熟慮的難題。
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