花蓮馬太鞍溪堰塞湖溢流釀災：還原災害時間軸 死傷為何集中在強制撤離區？
花蓮馬太鞍溪堰塞湖溢流釀災，截至今（26）日已造成 14人 罹難，災後 4 天失聯人數下調至 11 人，各地仍持續進行搜救。而光復鄉則持續維持紅色警戒，一直到今日凌晨部分區域仍斷斷續續淹水，沿著此次的重災區佛祖街蔓淹，警消也再度協助民眾半夜緊急撤離。
此次造成嚴重災的馬太鞍溪堰塞湖，早在數月前中央便已開始監測、討論各種解決方案，並在災前與花蓮縣政府多次討論撤離作業，在災前一天更是發布紅色警戒，要求縣府強制撤離居民，而花蓮縣政府災前報告也指出，已經安置超過 8000 人。
不過，實際災害發生後，卻有多名罹難者、失聯者位於紅色警戒範圍，更有居民表示未收到撤離通知，READr 統整完整時間軸，釐清中央跟地方是否有溝通落差，而位於紅色警戒範圍的撤離作業是否出現問題？
從 9 月 21 日中央針對「樺加沙颱風」成立災害應變中心起，第一次情資研判會議記錄就納入了對馬太鞍溪堰塞湖的溢流風險評估，經過約 52 小時，直到 9 月 23 日下午 2 時 30 分，馬太鞍溪堰塞湖的水位計開始監測到壩頂溢流，兩波洪峰約 6000 萬噸的湖水流向下游，淹進光復市區。
從國有林防災應變及堰塞湖監測系統的資料顯示，馬太鞍溪周邊區域「大觀」與「太安」雨量測站在溢流前，24 小時累積時雨量都高達 300 毫米以上，甚至在壩頂溢流以後，累積雨量仍上升了將近一倍。
大量湖水從上游堰塞湖壩頂溢流，造成下游光復鄉市區大範圍淹水，原先作為疏散收容點的光復高職也成為淹水災區，不少撤離居民二度受困。
根據太空及遙測研究中心的衛星影像對比，災後馬太鞍溪中下游河道水位暴漲、顯著擴寬，馬太鞍溪橋也遭沖毀，下游大片地區陷入水患，其中又以大平村災情最為嚴重。
今年 7 月堰塞湖形成時，中央成立應變小組，與各專家團隊啟動空勘、初評；8 月初與地方協商，進行專家會議與預防性疏散；8 月中楊柳颱風期間也預防性撤離近 700 人；8 月底空勤協助壩頂裝設水位計，提高回傳頻率與判讀精度。
在 8 月底時，農業部也成立專案小組，當時判斷 10 月初可能溢流，要求加速清淤、補強橋樑保護；9 月東華大學防災團隊製作第一版村里避難疏散圖，此外中央也測試數次細胞廣播測試警訊，並根據結果建議加強收訊不佳區域及精準電話通報機制。9 月 21 日（災前兩天），氣象署發布颱風海上警報，林保署當天也發布「黃色警戒」，要花蓮縣府開始準備撤離，或執行「自願性撤離」，台大防災團隊評估溢淹影響範圍將比先前預估更嚴重。
台大土木工程系教授、前內政部長李鴻源對外受訪時表示，自己在事發前兩週便受內政部請託進行評估，但堰塞湖是因山崩堵住河道而形成，馬太鞍溪堰塞湖的滿水位蓄水量高達 9000 萬噸，相當於一座南化水庫，威力極強，在爆破與引流皆不可行的情況下，團隊只能加強監控，這次從颱風警報到溢流時間太短，只能密切監控、關注、疏散、安置。
針對這次造成嚴重災害的「樺加沙颱風」，中央於 21 日成立二級災變中心。當時雖評估馬太鞍溪堰塞湖暫無壩頂溢流風險，但已開始提及需掌握地方「預防性疏散撤離」的執行情形，及相關預警應變措施。
回到關鍵的災害前一天，9 月 22 日早上 7 點，林保署監測判斷堰塞湖有「 24 小時潰堤風險」，發布緊急通報單及紅色警戒，建請花蓮縣府強制撤離附近居民，也同時向警戒範圍的民眾發送細胞簡訊。
早上 8 點，中央災變中心開會時也強調，務必把握當天中午前風雨較小的黃金撤離時間，積極撤離下游鳳林鎮、光復鄉及萬榮鄉等潰堤溢淹高風險區域之民眾及遊客。在下午的會議中，中央災變中心更重申：
本次撤離計畫應以最高標準規劃，請花蓮縣政府確實執行，並希望國人考量自身安全配合撤離，其中垂直避難部分應注意是否僅積淹水之危害或夾雜土石，不同災情以不同方式應對；依親者應確認確實撤離至安全處所；並注意安置中心環境衛生及物資供應妥善預佈。
花蓮縣府事後指出，紅色警戒發佈後，縣府與地方鄉鎮公所已開始進行強制撤離。但花蓮縣府也說明撤離行動艱難的原因，由於依據台大專家最新模擬結果，內政部前一天將警戒範圍擴大七倍，警戒區的戶數也從 245 戶擴大到 1801 戶，縣府撤離作業只能「全力與時間賽跑」。
根據原視新聞網報導，這次撤離範圍影響 12 村 8000 多位村民，花蓮縣光復鄉鄉長林清水受訪時曾說明，這次撤離人數眾多，避難收治量能不足，因此經協調後，鄉親可採依親、垂直撤離或到收容所暫時安置三種方式，例如住宅是二樓以上建物，鄉親可以準備飲食及物資，建議採垂直撤離方式暫居二樓，以備潰堤隨時發生。
中央災變中心的處置報告指出，截至 22 日晚間 20 時，花蓮縣已疏散撤離 4621 人。
事發當天，9 月 23 日凌晨 4 時，消防署召集氣象署、科技中心、農業部、原民會與民政司，討論溢堤的提早因應措施，並再次傳真緊急通報單至花蓮縣災變中心，確認疏散範圍及河道淨空。
根據此時的報告，馬太鞍溪堰塞湖的壩頂溢流的預估時間，已經提早到上午 8 時至 11 時 30 分，中央災變中心上午的會議記錄更載明「從現在起隨時可能發生溢流」，請地方政府持續以村里廣播、警察及消防廣播車，提醒民眾疏散避難。
回顧這段時間，林保署共發布 9 次通報，其中 9 月 23 日單日即發布 7 次紅色警戒。同時從 22 日早上起，就多次要求地方強制撤離、疏散。截至堰塞湖溢流前夕，花蓮縣光復鄉、鳳林鎮及萬榮鄉等受影響地區，共 1837 戶、 8524 人列入安置，有 185人在 3 處收容處避難，3100 人選擇依親、5239 人垂直避難。
9 月 23 日，下午 2 點 50 分，花蓮馬太鞍溪上游發生堰塞湖溢流，兩波洪峰在下午 3 點、 4 點間點間抵達下游，沖毀馬太鞍溪橋，約有 6000 噸湖水溢淹進光復市區，死傷災情頻傳，且多起案例位於早該被強制撤離的紅色警戒區。
根據林保署的紅色警戒通報單，載明建議花蓮縣災害應變中心立刻執行強制性撤離及應變措施，但在先前討論的疏散措施包括，可採依親、垂直撤離或到收容所暫時安置三種方式，例如住宅是二樓以上建物，鄉親可以準備飲食及物資，建議採垂直撤離方式暫居二樓。因此，此次花蓮縣政預防性疏散的 8524 人中，有 5239 人是執行垂直避難。
昨日行政院會後記者會上，內政部消防署署長蕭煥章表示，花蓮縣水災保全計畫指出，疏散撤離為居民自住處平面疏散撤離至指定安全避難所、親友家，或垂直疏散至自家或同樓層 2 樓以上的安全處所。而農業部長陳駿季也表示，林保署發布紅色警戒通知單時，縣政府就要開始執行強制撤離，那強制撤離的方式很多種，依親、垂直撤離，或暫時安置，這些方式都是縣政府原來擬定的撤離計劃。
花蓮縣議員楊華美近日在災區之間奔波、運送物資，她指出，風險評估分成不同等級，當今天意識到最嚴重的情況即將發生，就應該先畫出需要強制性撤離的區域，依照不同需求先行撤離他們，而不只是單純的垂直避難，「不然像現在洪水瞬間爆發，很多長輩根本逃不上樓。」
「我覺得『垂直避難』是合理的判斷。」曾參與災害評估的地方工作者表示，很難找到一個可以安置 8000人的避難所，所以部分區域確實可以採取往二、三樓避難，但縣府應該集中量能撤離重災區的數百名居民，包括具有慢性病、行動不便的老人，以及僅有一層樓的住戶，「花蓮地區有非常多平房，有些甚至是容易被颱風吹走的鐵皮屋，這次災情很多是因為這些平房住戶沒有及時撤離。」
他認為，這次實際淹水範圍跟中央當初推估的溢淹範圍差不多，此次災情嚴重，部分原因可能在於地方政府跟民眾溝通災害風險的落差，導致地方居民沒有意識到災害危險性，沒有及時撤離。
此次死傷慘重，有居民是在紅色警戒區的一樓平房罹難，意即不符合垂直避難要求，應該執行強制撤離，住在佛光街陳姓災民一再強調，「真的沒有收到撤離通知，不要再罵我們為什麼不走了」，導致住在平房的家人不幸過世，僅有妹妹順利獲救生還，阿婆跟阿公都不幸被洪水淹沒。
楊華美在接觸災民的過程中，也聽到有人反應沒有收到撤離通知、沒有聽到撤離廣播，「一方面是有些地方沒有擴音設施，一方式就算有廣播車，民眾也很容易聽不到。」她表示，光復鄉是個高齡的城市，很多老人沒辦法收簡訊、LINE，縣府是否啟動民政系統，挨家挨戶告知風險，這些之後都必須檢討反省。
蕭煥章則表示，23 日早上 5 點 30 分，便通報花蓮縣政府，開始在電視、廣播插播警訊，由於當天早上地方村里廣播系統出問題，所以也派駐警車、消防車出動巡邏廣播。
針對強制撤離範圍內為何仍有人罹難、且多在 1 樓，蕭煥章回應，地檢署檢察官已介入調查，針對事故點是平房還是樓房，撤離作業有沒有照原來水災管理等計畫執行等，如果沒有實際執行，後續追究相關責任。
住在離佛光街不到 500 公尺的林姓居民，因地勢較高，不在最後公告的紅色警戒區，但其住宅區域外圍被紅色警戒包圍，堰塞湖溢流當天，洪水淹到住家玄關，他剛好出門，在外看到各種災情傳來，「洪水倒灌，橋都斷了，平常逛街散步的地方都被洪水淹掉了。」囿於災情升溫，他只能被困在外頭無法回家。
他在災害的前一天及當天都有陸續收到細胞簡訊，要求盡快撤離，不過，他也說，附近居民有人說沒有收到撤離的簡訊通知，有些人則是收到簡訊通知後，前往自家二樓避難，「車子也都還停在一樓，顯示大家覺得災情不會太嚴重，可能就像之前的小淹水一樣。」
林姓居民表示，「災前有撤離演習，大家知道會有軍車支援撤離，獨居老人、行動不便的人也會有人協助撤離。」對他來說，代表縣政府已經做好災前的各種演練，「我覺得這個演練讓我們安心，但是在事發當下，（縣政府）卻沒有做到協助強制撤離，很多老人不幸罹難。」
他接著說，自己周遭的高齡長輩，不會注意看簡訊訊息，尤其是花蓮位處地震帶，時不時就有警報訊息，「對他們來說，這個簡訊的通知效果就大打折扣，不是說不要發簡訊，而是可不可以更加強實體的通知？」
他表示，自己體感有很大落差，災後隔天，警車一路鳴笛、警消也不斷要求撤離，這個氛圍跟災害前一天的疏散作業有很大落差，他認為，災前可能就要比照辦理，才能更有效撤離民眾。
實務上，執行強制撤離可能會遇到哪些難題，包括民眾撤離意願、政府收容空間等？楊華美表示，堰塞湖已經存在兩個月，在這段期間，政府應該透過各種方式，讓民眾接收到危險性逐漸升高的訊息，培養民眾的敏感度，「當他們不知道嚴重性，就很難說服他們撤離，因為他們沒有經歷過這種事，那就應該要在這段期間建立他們的危機意識。」
楊華美接著說，如果預計要強制性撤離，事前就應該盤點人數，尤其是老弱婦孺、移動不方便的長者，接著對應不同需求盤點出足夠的安置空間，「但這次災後收容卻是漸進式收容，一開始是光復高職、大全國小等，因為人愈來愈多，就一點一點的拓點，顯示災害發生前沒有好好規劃撤離方案，不管是發放物資、規劃收容都很亂。」
回顧此次災前預防作業，楊華美質問：「中央跟地方的橫向溝通到底是什麼狀況？」，她強調，林保署兩個月前就開始監控堰塞湖，災前也發出紅色警戒通知，「那（林保署）跟花蓮縣府溝通過程中，有沒有提出最嚴重的情況？花蓮縣政府知不知道災害嚴重性？強制撤離的標準在哪裡？如果知道是非常高風險的情況，是不是消防設備、人力都要提前從各地調過來嚴陣以待？目前看起來比較欠缺。」
林姓居民表示，大家沒有預期災情會這麼嚴重，部落裡許多族人的工作室、住家都被淹沒，「所有東西都報廢了，生計馬上就會出問題，基本生活機能都有很大疑慮，更不用想之後要如何重建家園。」「另外一個朋友是種植水稻，現在田整個被淹掉，他連田在哪裡都不知道。」
楊華美表示，昨日開始放晴，許多救援團隊、民間團體都進來花蓮幫忙，許多志工開山貓、怪手來協助清淤，她強調，光復鄉許多區域都被淹沒，甚至達一層樓高，洪水退去後，淤沙堆積有 70-150 公分，尤其光復鄉又主要都是高齡人口，現在非常需要人力協助災民清淤、重整家園。
而在下一波災害來臨前，楊華美認為，縣府應該加強與民眾的溝通，加強民眾的危機意識，從事前的災害宣導，到撤離、收容的規劃都必須讓民眾清楚理解，「讓民眾充分知道處在什麼樣的危機，自己應該負擔什麼責任，如何配合政府的撤離等。」
昨日院會記者會上，行政院發言人李慧芝則表示，行政院長卓榮泰指示，要求中央災害應變中心及花蓮災害應變中心保持聯繫，要把握黃金救援時間，持續搜救失聯民眾，「也要了解造成死亡的原因，多發生在一樓，必須查清除，才能對未來撤離工作有效改進。」此外，行政院也要求農業部儘速復原壩頂水位偵測器，以便透過科技掌握確切防災資訊。
花蓮縣災害應變中心昨日也召開定期災後復原會議，花蓮縣長徐榛蔚召集中央及地方各機關與單位總檢災後進度，她表示，馬太鞍溪堰塞湖潰堤造成嚴重災情，重創光復鄉多處村落，道路、水源、民生皆受影響，縣府已於第一時間啟動全面動員，搜救作業仍在持續進行，而多處收容所也持續安置災民，並有醫療團隊進駐協助診療及用藥，各局處也採 24 小時輪班制持續協助民眾。
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