實支實付險》骨折2週內花了25萬元，竟只賠20萬元？曝關鍵在這3點

如果你一直抱持著「實支實付用多少，就賠多少」的觀念，那以下談論的內容恐怕會讓你改觀。

近年來健保實施DRGs制度，自費項目變多，住院手術比例減少，門診手術比例增加，使得有部分民眾開始對實支實付醫療險感興趣，希望日後能藉由實支實付來分散日後高支出的醫療風險。

兩次住院花25萬只賠20萬？！限額才是關鍵

舉例來說，阿寶之前買了1張實支實付醫療險，額度為20萬元，在一次跌倒骨折後，手術加上第1次住院，花費15萬元，出院1個禮拜後，不幸引起併發症，再次入住同一家醫院，又花了他10萬元。沒想到，阿寶在申請理賠時，保險公司只願意理賠20萬元。

這是怎麼回事？阿寶心想，他兩次住院，實支實付不是都應在額度內理賠才對啊？為什麼兩次住院共25萬，只賠20萬？

因為根據「住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）」示範條款第9條規定，如果出院後14天內再次住院，阿寶的這兩筆費用必須要合併在同一個額度內計算。

然而，要達到「額度合併」也必須滿足：1.同一疾病或傷害（含併發症）2.出院後14天內再次住院3.同一間醫院。所以，很不幸，阿寶的狀況等於這3項條件都符合，所以只能理賠20萬元。

但如果阿寶兩次住院都入住不同醫院，就不會吃虧嗎？答案是不一定，因為目前市面上的實支實付，大多數都已把「同一醫院」刪除，所以一旦因同一疾病，2週內再次住院，在理賠額度不足時，往往都會比較吃虧。

因此，每次住院、每次手術後的「限額多少」才會是理賠金額的關鍵。

你的住院有實支跟日額選擇權嗎？

值得注意的是，你買的「實支實付」醫療險商品可提供「實支實付」或「住院日額」擇優給付嗎？也就是以兩種方式去計算理賠金額，然後擇優理賠。

雖然現在許多實支實付醫療險都有所謂的「日額選擇權」，換句話說，就是除了「實報實銷」的理賠方式外，保戶也能選擇用「住院日額」的方式，按住院天數乘上日額保險金來理賠。

因為如只有買日額型醫療險，額度為3,000元，若生了重病，住院30天，選擇1天3,500元的病房，30天下來就得花費10萬5,000元，扣掉理賠金額，剩下的1萬5,000元就得自付，但住院之外，可能還得自付醫療雜支的開銷，若是有「日額選擇權」的實支實付醫療險，當住院需要理賠時，能以被保險人的立場來評估，如雜費項目高時，該項目就選用實支實付理賠；雜費低或住院天數長時，該項目就改用日額理賠，在理賠上將更有彈性。

有無重大器官移植保障？

談到重大器官移植，一定會用到重大傷病險或重大疾病險，像「癌症」、「心臟」、「腎臟」都是在罹患疾病一定程度後就能得到一次給付。對於「肺臟」、「肝臟」、「胰臟」卻得等到移植手術後才能理賠。此外，唯一需要擔心的是，移植前跟移植後的自費藥物，病房費等，這些都是健保不給付的項目，必須靠實支實付醫療險來彌補負擔。

保證續保與年齡限制

此外，民眾更需要確定有無保證續保，雖然「住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）」示範條款中的「契約有效期間」，有談到保證續保適用及非適用的條文，但目前市面上的實支實付醫療險大多為1年1約的定期險，若最高保證續保年齡太低，在最需要保險的老年階段失去保障，將發生保障空窗。

你的實支實付醫療險能否接受「副本理賠」？

以未來的醫療趨勢而言，根據健保署統計，2017年門診申報件數3億5,225萬件，費用已高達4,883億點；住院申報件數336萬件，費用高達2,126億點，總申報點數高達7,009億點。門診及住院醫療費用，相較於2007年，足足增加了47.9%！

這表示民眾未來的醫療花費恐怕只會愈來愈高，而2張以上的實支實付醫療險需求也有其必要價值。但金管會自上個月公布，從今年11月8日起，1個人最多只能購買3張實支實付保單，其中包括1張正本理賠以及2張副本理賠。

此外，醫療險和意外傷害險的實支實付可分開算，所以等於1人可買6張（3張實支實付醫療險，3張意外險包含醫療項目實支實付），而旅平險、微型保險、團體險及學生保險等則不列入計算。

最後，在此整理出目前市面上可接受「副本理賠」的商品，供讀者們進行比較。

實支實付副本理賠比較

《延伸閱讀：許效舜花45萬換人工膝關節　哪些人是退化危險群？》

本文獲「好險網」授權轉載，原文：實支實付「用多少賠多少」？　5大差異商品比一比