金管會：待衛福部提供數據　再研議手術融通機制

（中央社記者蘇思云台北7日電）金管會今天表示，保險業者提到就算曾提供手術融通機制，仍無法確定是否特定手術多數已從住院手術改為門診手術，目前業界比較確定融通的僅白內障手術，是否還有其他具通案性的手術項目，需衛福部協助提供數據釐清，才有持續與業者溝通的基礎。

現行民眾施行的手術在住院和門診間具有高度替代性者，且保險公司有承擔危險的對價關係存在，實務上業界採融通作法，也就是民眾未住院做手術，只是做門診手術，仍可能獲得住院手術項目相關理賠，但依個案進行認定。

金管會保險局副局長蔡火炎表示，因應醫療科技進步，兼顧保戶權益，先前曾函請壽險公會轉知會員公司，針對醫療手術項目，如果有收取保費，並承擔危險對價關係，且符合高度替代性條件，即便保戶不符合住院要件，保險公司還是要就個案事實，跟保戶採取協議或從寬認定方式處理。

蔡火炎解釋，因為醫療技術進步，有一些手術過去必須住院才能進行，但現在可能門診手術就可完成，先前請產壽險公會盤點，業者反映就算有理賠融通項目，醫療實務上仍無法確定是不是都已經可改為門診手術，因此已轉達相關想法，請衛福部提供數據，佐證是否特定類型手術已經都改為可用門診手術進行，如果有相關數據後，在公平合理、對價衡平原則下，可繼續與保險公司討論可行方式。

蔡火炎進一步說明，這部分有賴於科學方法與數據支持，比較可以聚焦是否除了白內障手術之外，還可能有第二個、第三個比較通案性可融通的手術項目，目前並無時間表，將持續溝通討論。

壽險公會日前表示，儘管因醫療進步導致就醫模式改變，保險公司也有保留個案審酌空間，但融通前提仍建立在「有收取保費並承擔危險對價關係存在」。考量各公司不同時期銷售保單契約條款約定不盡相同，因此壽險公會3月20日曾發函說明，如被保險人若罹患疾病屬於給付範圍，且符合「替代性」與「相當性」要件之一者，可採協議或從寬認定，比照保單條款內程度相當的手術項目給付。（編輯：張均懋）1150707