年花百萬換治療機會！小細胞肺癌、肺鱗癌新療法延長存活，病友為何仍放棄？
肺癌長年居國人癌症死因首位，但除了較受關注的肺腺癌，小細胞肺癌、肺鱗癌等較小眾的肺癌類型，其治療選擇卻相當有限。部分創新藥物尚未納入健保，或受到給付限制，病友可能得面對每年百萬元的自費負擔。病友團體與醫師呼籲，除了加速新藥給付，也應檢視現行給付限制，讓小眾肺癌的癌友也能有機會接受適切治療。
肺癌並非只有肺腺癌。根據國民健康署2023年侵襲癌統計資料，小細胞肺癌約佔整體肺癌6.3%，肺鱗狀細胞癌（以下簡稱肺鱗癌）則約佔10%。兩者人數雖不如肺腺癌多，卻有各自的診斷與治療難題。
以家屬身分現身，癌症希望基金會副執行長許怡敏表示，她的父親長年抽菸，肺部功能不好，固定到胸腔科追蹤，多年來經常咳嗽、有痰，家人早已習以為常。直到一次例行X光檢查，才發現肺部長了腫瘤，確診肺鱗癌。距離上次檢查不過才3個月，病程相當快速。
由於父親肺功能不佳，當時已無法開刀，只能接受化療及局部放射治療。許怡敏表示，父親治療過程相當辛苦，化療幾乎讓他失去半條命，最後於今年年初離世。醫師曾告知，若以現在的醫療發展，已經有免疫治療的自費藥物可以選擇。
不過許怡敏坦言，還好當時沒有這個選擇，至少當時已給父親最好的醫療選擇。否則每個月自費十幾萬元的藥費，一家人一定會陷入經濟兩難。她說，醫療進步不代表每個家庭都負擔得起，病友冒著風險完成檢查，確診後若仍無法及時取得適切治療，也是一大遺憾。
小細胞肺癌進展快、肺鱗癌難察覺，篩檢也有空窗期
相較於較常見的肺腺癌，肺鱗癌與小細胞肺癌都不易早期診斷。新北市立土城醫院血液腫瘤科主任吳教恩指出，肺鱗癌和小細胞肺癌都與吸菸關係密切，患者往往有長期吸菸史，原本就可能有慢性咳嗽、咳痰或呼吸不順，等到症狀明顯惡化才就醫時，腫瘤可能已經很大，錯過早期治療時機。 低劑量電腦斷層（LDCT）雖有助於肺癌早期發現，但也有篩檢上的限制。肺鱗癌較常發生在靠近中央氣道的位置，早期症狀不明顯；而小細胞肺癌生長、擴散速度快，若2次篩檢間隔約2年，腫瘤可能在這段空窗期迅速長大，甚至短短數個月就從不明顯的病灶進展為大型腫瘤。
吳教恩認為，篩檢目的在於讓患者早點被發現。但除了努力提高早期發現率，也必須讓晚期患者有更好的治療選擇。
小細胞肺癌新藥延長存活，未納健保年自費百萬
台中榮民總醫院肺癌整合照護暨研究中心主任曾政森指出，小細胞肺癌臨床上主要分為局限期與擴散期，因為疾病進展快速，約四分之三患者初次確診時已是擴散期，能夠接受手術者不到5%。擴散期患者整體存活期中位數為6.3個月、5年存活率僅為1.7%。
曾政森表示，過去小細胞肺癌長期以化學治療為主，近年第一線治療加入PD-L1免疫治療，為病友帶來進展，但仍有許多患者在治療後復發或惡化，第二線治療選擇有限，傳統上主要仍是化學治療。
近年出現的雙特異性T細胞接合器（BiTE）療法，則為小細胞肺癌帶來新的治療方向。曾政森解釋，這類藥物一端連結小細胞肺癌細胞表面的DLL3，另一端連結T細胞上的CD3，將兩者拉近，相當於強制讓T細胞能直接攻擊癌細胞。研究顯示，相較標準化療，可將整體存活期中位數由8.3個月延長至13.6個月，死亡風險相對降低約40%。
不過，這項療法在台灣雖已取得第二線治療適應症，仍未納入健保給付。由於完成前置治療後，約每2週施打1次，只要有效就會持續使用，直到出現抗藥性或副作用才考慮停止。若療效好、使用時間長，累積的自費金額相當可觀，每年約需負擔百萬元，許多癌友因此退出。
肺鱗癌雙免疫治療見成效，4年存活率從10％升至20％
肺鱗癌的治療也面臨類似困境。吳教恩指出，肺鱗癌第1期與第4期的5年存活率分別為63.4%與6.4%；第4期患者接受第一線治療後，整體存活期中位數不到11個月。
相較於肺腺癌有較多標靶藥物可用，肺鱗癌只有少部分帶有特定基因變異的患者適用標靶治療，多數仍以化療，或合併免疫治療為主。近年受到期待的治療方式之一，是同時使用2種不同免疫檢查點藥物的雙免疫治療，分別針對PD-1（或PD-L1）及CTLA-4，從不同途徑活化免疫系統。
研究顯示，雙免疫治療合併2個療程化療，相較單用化療，死亡風險相對降低約36%，4年整體存活率也由10%提升至20%。雖然仍有不少患者無法長期存活，但對過去治療選擇有限的肺鱗癌而言，已是重要進展。
新療法自費還不夠！申請健保用藥，基因檢測再花2～6萬
然而，目前健保主要給付單一PD-1或PD-L1免疫治療，CTLA-4藥物尚未納入給付，若希望使用雙免疫治療，仍須自費增加藥物，每月自費約需10萬元左右，對病友家庭仍是不小的負擔。
除了藥物費用，患者也可能在確診後面臨額外檢測負擔。吳教恩指出，即使病理已確認是肺鱗癌，依照部分健保藥物申請規定，仍須進一步確認是否具有EGFR、ALK等基因變異。然而，這類基因變異在肺鱗癌、尤其是有長期吸菸史的患者身上，發生機率相對低，患者仍須自費接受基因檢測，費用約2～6萬元。
他認為，若檢測是為了符合藥物給付條件，卻必須由病人自行負擔費用，無形中增加治療前的經濟壓力。希望未來健保能重新檢視相關規定，或補助必要的檢測費用。
肺鱗癌與小細胞肺癌的治療困境，不只在於早期不易發現，也在於確診後能否及時取得合適的治療。癌症希望基金會認為病友人數較少，不代表需求較不重要，盼政府能檢視第一線及後線新療法的給付安排，不遺漏任何肺癌照護。
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