癌症新療法 Tissue-agnostic 癌症藥物的興起

自 1940 年代，臨床醫學開始以化學療法治療癌症，藥物的癌症適應症一直是以癌症發生器官或組織種類來區分，例如未經治療的胰臟癌、經 sorafenib 治療過後的肝細胞癌等。即便後來有生物標記參與，仍不脫離以癌症發生器官或組織種類來區分的本質，例如 HER2 陽性表現乳癌、RAS 基因突變大腸直腸癌等。

Tissue-agnostic（組織未定性）癌症藥物是指不以癌症發生器官或組織類別為適應症範圍界定的藥物。Keytruda 的 MSI-H/dMMR 實體腫瘤適應症在 2017 年 5 月 23 日被美國 FDA 核准，成為首款上市的「組織未定性癌症藥物」。自 Keytruda 被 US FDA 核准該適應症以來，「組織未定性癌症藥物」開始受到多方討論，Loxo Oncology 所開發的 larotrectinib（標的為 TRK fusions），有機會成為第二款獲准的「組織未定性癌症藥物」。

觀察 Keytruda 的 MSI-H/dMMR 實體腫瘤的適應症能夠獲得加速核准，建立在幾件事上。首先，MSI-H/dMMR 的腫瘤具有共通的病理特徵，例如較多的 T 細胞浸潤（T cell infiltration）、較高 PD-L1 的表現量，這些和 PD-1 拮抗劑的治療成效相關聯。此外，Keytruda 亦已被證實可透過癌細胞基因錯誤配對修復（mismatch-repair）的狀態來預測臨床效益（Dung et al., 2016）。Keytruda 在該適應症的 sBLA 數據是來自 5 個臨床試驗，包含有 149 名受測者病患涵蓋超過 15 種不同器官 / 組織的 MSI-H/dMMR 的癌症，基於反應率（整體 ORR：39.6%、大腸直腸癌 ORR：36%、非大腸直腸癌 ORR：46%）、78% 受測者的持續反應時間大於等於 6 個月而獲准。

「組織未定性癌症藥物」的發展，分子生物學扮演著關鍵性的角色，美國 FDA 對 Keytruda 的核准也傳遞出一項訊息，適應症的核駁亦可以癌症基因表現做為範圍的區分。除了 PD-1 / PD-L1 抑制劑藥物之外，Loxo Oncology 所開發的 TRK 抑制劑 larotrectinib 也被視為下一款「組織未定性癌症藥物」，其可抑制 TRK fusions，以阻斷因 TRK 和其他基因融合而導致失控的細胞週期，已開發至臨床二期與滾動式新藥查驗登記送件，其他「組織未定性癌症藥物」如下表所示。

全球 Tissue-agnostic 藥品

TrendFroce 生技產業研究副理劉適寧指出，發展「組織未定性癌症藥物」除了鎖定可在多種不同癌症皆有異常表現的基因之外，要決定該分子作用標的是否適宜，則要從科學與臨床角度來思考是否適當，例如 BRAF 突變，可能就不是「組織未定性癌症藥物」適宜的標的，BRAF 抑制劑雖然在黑色素瘤有不錯效果，但在大腸直腸癌的效果就差強人意。換言之，「組織未定性癌症藥物」的發展，可能要建立在該藥物與作用標的組合能在不同癌症種類皆可有不錯的療效，且不用太複雜的臨床試驗設計即可證實，還要考慮在不同癌種間是否存在不同抗性等問題。另外，在試驗中，各種癌症病患需要收到多少樣本數亦是需要思考的課題。

「組織未定性癌症藥物」開發另一個議題為伴隨式診斷（companion diagnostic）的開發，需要考量到不同部位腫瘤的異質性與腫瘤周圍包覆基質組織的差異，如何收集與處理這些來自不同部位的腫瘤，另外受惠於次世代定序（NGS）技術的進展與成本降低，NGS 已成為開發伴隨式診斷很有潛力的工具。

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