懷孕生產出意外，保險會理賠嗎？一次看懂3大保單規定！

「出血加上頻繁宮縮，掛急診住院安胎，目前看來很有可能在醫院住到生，不曉得能不能申請保險理賠？」

孕期可能會發生安胎、早產、流產、催生…等各式各樣的突發狀況，這些狀況可以申請保險理賠嗎？

買保險SmartBeb駐站作者王軍硯表示，不同類型保單的約定項目不同，請領條件也不一樣。以日額醫療險、婦嬰險、實支實付醫療險這三種常見保單來說，要申請理賠金必須符合以下規定：

三大保單VS.理賠條件

日額醫療險

孕產理賠項目：某些懷孕衍生的疾病、非自願性剖腹產

不少人都以為醫療險可以理賠所有懷孕生產事故，但其實醫療險可以理賠的事故只有「懷孕衍生的疾病」，如子宮外孕、葡萄胎、胎盤早期剝離、產後大出血、子癇前症、子癇症、萎縮性胚胎、胎兒染色體異常手術、醫療行為必要之流產手術，以及「非自願性剖腹產」，其他包括安胎、催生、早產、一般流產、自願性剖腹產都不在醫療險的理賠範圍內。如果發生上述情況想申請保險給付，唯一的途徑是透過理賠專員申請「融通理賠」。如果對方認為事故情況模擬兩可、願意幫忙申請，即可拿到保險金。

Tips1. 雖 然早產不在醫療險的理賠範圍內，但如果早產原因是「罹患醫療險認定的懷孕衍生疾病」，如胎盤早期剝離、子癇前症等，即可申請理賠。

Tips2.融通理賠是根據理賠員的主觀意識判定，無法確定一定會賠，想「闖關」得先有失敗的心理準備。

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日額醫療險認定的非自願性剖腹產

產程遲滯、胎兒窘迫、胎頭骨盆不對稱、胎位不正、多胞胎、子宮頸未全開且臍帶脫落、兩次（含）以上的死產或分娩相關疾病，如前置胎盤、子癇前症及子癇症、胎盤早期剝離、早期破水超過24小時合併感染現象、母體心肺疾病（如嚴重心律不整、嚴重肺氣腫）等。

賠償金怎麼算？怎麼申請理賠？

只要懷孕生產過程發生符合理賠條件的事故，即可用診斷證明書申請一筆定額賠償金。某些事故如「產程遲滯」，除了診斷證明書還要提供病歷記錄並說明事故開始與結束的時間，申請前記得和負責的業務員確認需要提供的文件。

婦嬰險

孕產理賠項目：懷孕生產所有自願、非自願的醫療行為

婦嬰險的理賠條件不像醫療險這麼嚴，只要懷孕生產過程出現醫療行為，無論是自願或非自願都可以申請理賠，新生兒疾病也在理賠範圍。所以如果寶寶有先天疾病或缺陷（如發育遲緩），也可以申請理賠。

賠償金怎麼算？怎麼申請理賠？

婦嬰險的理賠金和醫療險一樣採一次性定額給付，申請時同樣要提供診斷證明。

實支實付醫療險

孕產理賠項目：懷孕生產自費項目，如病房費、手術費、醫療雜費… 

實支實付險的理賠項目包含病房費、手術費及醫療雜費，懷孕生產所有需要自費的醫療項目，如防沾黏貼片、止痛針都可以申請理賠，但自費產檢不在理賠範圍內。

賠償金怎麼算？怎麼申請理賠？

實支實付險的賠償金有最高限額。以醫療雜費來說，假設當初買的保額是20萬，只能在這個範圍內申請理賠。申請時採實報實銷，也就是「花多少、賠多少」；須提供診斷證明及收據，視情況提供病歷記錄。

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規劃保單 可用實支實付搭配日額醫療險

王軍硯表示，以這3種保單來看，如果目的是降低生產開銷，婦嬰險是不錯的選擇。不過婦嬰險的保費較貴，且保單內容側重在新生兒先天疾病，一般會建議以「實支實付醫療險」為主、「日額醫療險」為輔來規劃保單。倘若擔心懷孕生產過程會有生命危險，也可以在保單中納入小額壽險。

Tips.日額醫療險不理賠醫療雜費，如果只有保醫療險，對減輕生產開銷來說效益有限。

單實支實付險 保額可設定5～10萬

目前市面上的實支實付醫療險分為「單實支實付險」和「雙實支實付險」。若購買單實支實付險，保額可以設定在5～10萬。若購買雙實支實付險，可以根據自身需求選擇附加項目再決定保額。

Tips.雙實支實付險指的是同時買兩家保險公司的實支實付險，購買時須支付兩筆保費，但申請理賠時也可以獲得兩筆賠償金。

備孕期怎麼規劃保險？

雖然懷孕生產有其風險，但因為產檢和生產費用健保都有給付，一般不會對經濟造成太大負擔，懷孕前只要根據現有保單加強補足就可以了。建議準媽咪可以先查一下生產醫院的各類自費項目（如病房費、手術費、醫療雜費…）、確認非自願性剖腹產的費用，根據這些支出規劃加保項目與保額。

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常見問題快問快答 

Q：懷孕生產發生事故，意外險可理賠？

保險對意外的認定是「外來」、「突發」、「非疾病」。換句話說，要申請意外險理賠，必須是「意外事故本身造成的傷害」，譬如跌倒、車禍。懷孕生產屬於「可預期的事件」，其衍生的事故意外險無法理賠。

Q：非自願性剖腹產的醫療耗材，醫療險可理賠？

醫療險只理賠防沾黏貼片、抗菌棉花、止痛針等「治療用」的醫療耗材，其他美容用、輔助用的醫療耗材如束腹帶、除疤凝膠等一概不理賠。要申請非治療性醫療耗材理賠，唯一的途徑是透過保險業務員用融通理賠的方式申請，但這要看理賠人員是否願意受理，不是每家保險公司都可以理賠。

Q：非自願性剖腹產入住月子中心，醫療險可理賠？

有些人認為月子中心屬於產後復原的一部分，這筆開銷應該也可以申請賠償金，但事實上，坐月子並非「非自願性剖腹產的衍生狀況」，不在保險理賠的範圍內。