小明近年飽受牙周病所苦，日前他在牙醫建議下做了牙周翻瓣手術，手術過程中使用到骨粉及再生膜，但這些都不在健保給付範圍內，這時他想到自己有買雙實支實付醫療險，沒想到申請理賠時業務員跟他說，他2張醫療險中，只有1張有賠…。
根據衛生福利部國民健康署調查，台灣有超過9成的成年人，或多或少都有牙周病的症狀，罹患率高居亞洲之冠。牙周病主要是由牙齒或牙根表面上牙菌斑及牙結石長期刺激造成牙齦、齒槽骨等牙齒周邊支持組織發炎而破壞的慢性疾病，根據輕重程度有不同的治療方法，嚴重的話需要進行手術。
牙周翻瓣手術是治療牙周病最常見的手術型式，此類手術是「門診手術」不需住院，但大多都會使用到骨粉或再生膜，這2樣材料是自費項目，因此常聽到人家說治療牙周病很花錢，就是因為這2項材料；而能轉嫁這2項材料費的保險，就是實支實付醫療險。
實支實付醫療險可能可以理賠牙周病不過並不是每一張實支實付醫療險都可以理賠。認證理財規劃顧問（CFP）陳瑀莘表示，目前大多保險公司推出的實支實付醫療險，都有理賠門診手術，但大多將牙齒手術列為不保事項，僅有幾家公司推出的保單門有理賠牙齒門診手術。要如何知道哪一張保單有理賠門診牙齒手術呢？可以從以下2個地方判斷：
1.手術定義
各家保險公司對手術的定義不大相同，目前大多數實支實付醫療險對手術的定義是指：符合行政院衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術（簡稱健保2-2-7）；也就是說只理賠健保2-2-7所列舉出的手術，但牙齒手術就不在健保2-2-7內，因此不在理賠範圍內。
若看到：被保險人所接受的手術，不在「手術名稱及費用表」所載項目內時，則由保險公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，這種寫法對於手術沒有特別的定義，屬於概括式寫法，就有機會可以跟保險公司申請理賠。
2.除外責任
目前大部分實支實付醫療險條款中的除外責任，對於牙齒手術大多都載明：非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術，也就是說，有理賠因治療目的的住院牙齒手術，但是不理賠門診牙齒手術。
但是有少數幾家保險公司的寫法是：「非因當次住院或門診手術事故治療之目的所進行之牙科手術」或「非因治療目的之牙齒手術」，意思是，只要是因治療目的的牙齒手術，不論住院或門診都有理賠。
回到上述小明的案例，可以推斷另一張不賠的實支實付，不是手術定義排除門診牙齒手術，就是將門診牙齒手術列入除外責任。陳瑀莘說，一般人對於理賠細節可能不太熟悉，但這些都是能否申請理賠時的關鍵因素，建議民眾在挑選保單時，應充分了解，也可以此做為挑選重點。
留言 0