獨家／健保新規！醫院「A不到10萬」免送檢調 開罰免等判決最高罰20倍
記者黃仲丘／台北報導
▲健保署增訂醫療院所A十萬以上才需移送檢調的門檻（圖／記者黃仲丘攝影）
國內每年醫療院所A健保金額達一億多元，平均有95家醫療院所因此遭送檢調，但健保署發現，過去經偵辦後有6成以上都是緩起訴，僅3成需起訴。若等到完成三審，恐得多年健保才能依法開罰，難有嚇阻力。健保署新公告《全民健康保險法第八十一條涉及刑責移送司法機關辦理原則》。增訂A十萬以上才需移送檢調的門檻，減少無謂的送件。而因此免移送者，若確定A健保，已不用等檢調結果即可馬上開罰A健保金額的2~20倍。
健保一年收到醫療院所申報費用的資料約有3億2千萬件，過去健保署統計，每年因醫療院所不實申報、詐領健保的金額達一億多元。
健保署整理醫療院所五大認定犯罪行為A健保樣態
健保署於5月24日正式公告了一項與醫療院所若涉A健保最相關的懲處原則，將原本的《全民健康保險法第八十一條規定違法案件函送偵辦注意事項》名稱正式改名為，《全民健康保險法第八十一條涉及刑責移送司法機關辦理原則》，並在內容上做了重大調整。也整理出了五大認定有犯罪行為的A健保樣態，與移送條件，包括：
一、容留未具醫師資格者，為保險對象診療或處方，申報醫療費用。
二、登錄保險對象保險憑證，換給非對症之藥品、營養品或其他物品，申報醫療費用達十萬點以上，且未與本署達成和解或未足額返還不當申報之醫療費。
三、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，申報醫療費用達十萬點以上，且未與本署達成和解或未足額返還不當申報之醫療費用。
四、明知實際就醫者非持有健保卡本人或非保險對象，故意申報醫療費用。
五、其他以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，經停約三個月以上或終止特約，執行完畢後五年內再犯。
過去十一年 六成判決都是緩起訴輕罪
為何健保署會特地修正A健保的辦理原則？與過去有何不同？健保署企劃組參議董玉芸表示，過去健保法規定，若醫療院所有故意虛報的話，沒有限制金額一律都要移送檢調，但過去調查，很多虛報金額不是很多，醫師也都說不小心，而原本是規定「故意」才會移送，但因為「故意」或者是「過失」都在醫師的心中，因次對行政人員的判定是有困難的，因此在無法確認犯意的情況下，涉虛報醫療院所幾乎都被送檢調了。
但健保署也回顧，國內自2010年到2020年11年間因涉及刑法偽造文書及詐欺等罪嫌遭偵辦的醫療院所，這段期間每年平均有95件。董玉芸表示，但經檢調偵辦後認為罪刑重大遭提起公訴比率為27%，不到三成。有62％為情節較輕的緩起訴，另有11%是不起訴。
新增醫療院所A健保 10萬以上送檢調門檻
董玉芸表示，考量整體而言，遭司法機關認須起訴由法院審理之案件不多，但涉及浮報健保，等三審宣判結果，健保署才可依法處2倍到20倍罰鍰。但時間一拉長，就失去嚇阻力。
為減少醫療院所為小金額浮報卻得面臨多年司法纏訟的情形，考量緩起訴理由及刑事訴訟法第253條「微罪不舉」之概念，健保署參考了過去健保法規定與醫療院所「終止合約」的門檻10萬元，主要是認為若浮報達10萬以上就很難說不是故意，因此自5月24日起，浮報金額達十萬以上才會被移送檢調。且未移送檢調者，若確認有A健保，健保署已不用等檢調結果即可馬上開罰A健保金額的2~20倍。
若遭移送檢調者，董玉芸也強調，本次的處理原則規定，若醫療院所主動向健保署揭露或配合調查，坦承犯行並繳回應扣減（還）之相關費用，健保署也必須向檢調說明其配合程度，併送司法機關，供減輕量刑參考。盼透過新的規定，兼顧維護健保財務及維持與醫界良善之夥伴關係。
董玉芸表示，這是健保署署長石崇良剛上任時提出的想法，之後於3月到4月間經專家會議討論後的結果，5月24日起，新的案件小金額已免被送地檢署，醫界也大多表示支持。
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