自然產or剖腹產？準媽咪分娩前的重要抉擇

懷孕和生產不僅是上天賦予女性的神聖使命，也是家庭中相當重要的一件事情，為了能讓生產更順利，大多數婦產科醫師會要求孕媽咪必須定期產檢，也鼓勵其家人積極參與各種媽媽教室的課程，學習生產減痛方式、了解生產過程、增加育兒知識等，減輕生產時的負擔。以生產方式來說，不外乎自然產與剖腹產；至於生產地點，則可有家裡、醫院或診所，建議孕媽咪從懷孕28週後，確認胎頭開始朝下、胎位正確且無任何妊娠併發症，即可和主治醫師或助產師討論該如何生產，決定醫療介入的多寡，享受辛苦卻甜蜜的生產過程。

Part1：生產方式

生產方式分為自然產與剖腹產兩種，三軍總醫院染色體檢驗中心主任黃貴帥指出，在沒有妊娠併發症、胎兒過大或胎位不正的情況下，一般都會鼓勵孕媽咪採取自然產，因為是以自然方式娩出嬰兒，而且生產過程中盡量不使用任何藥物，產後併發症相對較低；剖腹產則是較接近治療的方式，當孕媽咪出現妊娠併發症或產程遲滯等緊急狀況時才會選擇，加上必須施打麻醉藥物，產後併發症的風險較高。
自然產
自然產是指胎兒從陰道自然娩出的過程，一般來說，初產婦的自然產時間若從陣痛開始算起到胎兒娩出，約需6～18小時，經產婦則為4～8小時，若孕媽咪想採取自然產，必須考量以下五個要點。
胎位
胎位有沒有正確是自然產的關鍵要素之一，當懷孕28週時，胎兒頭部會逐漸朝下、腿部朝上，呈現最適合自然生產的姿勢，胎兒頭部是身體各部位中最堅硬的部位，若頭部可以順利通過產道，身體其他各部位也能順利娩出。
倘若接近生產，胎兒的位置仍然不正確，包括臀位（屁股在產道口，彷彿坐著的姿勢）、橫位（肩膀或其他部位在產道口）或頭部朝下，但最接近產道口的是臉部，產檢時會發現，因此，大部分醫師建議孕媽咪以膝胸臥式的方式矯正，也就是孕媽咪先趴在地上，接著屁股抬高，雙膝與小腿仍然貼地，中間懸空部分可用枕頭或棉被墊著，一天3次、每次10～15分鐘；若到了懷孕36週時，胎位依舊沒有轉正，為避免產程遲滯或胎兒於娩出過程中受傷，大多數醫師便建議孕媽咪改採剖腹產，免得危及胎兒的生命。
胎兒大小
在懷孕晚期，醫師會先透過超音波計算胎兒的頭圍和腹圍，再算出胎兒的體重，若頭圍與腹圍數值較高，代表胎兒可能過重，反之，則可能過輕。一般而言，胎兒的大小約1500～4000公克內較適合自然產，過大或過小都不宜，若胎兒過大（屬於4000公克以上的巨嬰），生產時會出現肩難產或產程遲滯，但仍需根據孕媽咪的骨架大小而定，倘若孕媽咪骨架與骨盆較大，也有機會考慮自然產；如果胎兒過小（小於1500公克），由於骨骼、器官相對於一般體重適宜的寶寶較不成熟，面臨產道的擠壓過程可能會出現受傷、顱內出血等情形，因此，建議改採取剖腹產為宜。
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生產過程
當孕媽咪決定自然產後，一出現產兆時（陣痛、落紅或破水）就得進入待產室準備生產。以往為了生產的清潔與便利所實施的會陰部剃毛、灌腸動作，現今醫院幾乎都取消，僅留下靜脈注射與胎心音監測。其中，靜脈注射是為了預防部分孕媽咪的子宮收縮頻率不穩或產後大出血，以隨時施打藥物，讓孕媽咪不必在身體不適又危急時還多挨一針，讓孕媽咪不必在身體不適時又要多挨一針；靜脈注射是採活動式，在身上留置針頭或使用活動點滴架，孕媽咪可以自由走動，不必一直待在床上。
至於胎兒監測器主要是為了監視胎兒的心跳頻率與狀況，通常採取間歇性使用，即每1小時在孕媽咪肚皮上繫著胎兒監測器監測15～30分鐘，相隔30～45分鐘就會取下，讓孕媽咪任意變換姿勢或下床走動，使胎兒重力下降，促進宮縮，加速產程。黃貴帥主任補充，胎兒窘迫的頻率不高，無須持續監測，若孕媽咪一直綁著胎兒監測器而沒有站起來走動，可能會引起產程遲滯或身體不適。
當孕媽咪開始出現規律陣痛時，即代表已經進入三大產程。第一產程是子宮開始規則收縮到子宮頸完全打開的過程，在這個階段的宮縮，對不少孕媽咪來說，是相當強烈的經痛，身體幾乎無法承受痛苦，有些孕媽咪因為受不了宮縮，決定改採剖腹產，所幸目前有許多自然生產減痛法，包括利用呼吸調節與各種按摩方式，達到放鬆肌肉與心情的拉梅茲生產減痛法；利用一顆直徑約65公分的抗力球做運動，達到舒緩疼痛感的生產球運動。倘若這些非藥物性的減痛法都無法發揮效果，孕媽咪可以和醫師討論是否施打減痛分娩藥物、緩解子宮收縮的藥物，產生良好的減痛效果。
子宮頸完全擴張時，就是進入第二產程，即胎兒要娩出的時候。由於胎兒頭部已經朝下，漸漸往子宮頸口前進，因此，孕媽咪必須同時用力，將胎兒娩出，娩出的方式猶如排便般，孕媽咪只要聽從醫護人員的指示，反覆吸氣、吐氣、憋氣、用力，大約在0.5～2小時內便能順利生下寶寶。不過，在娩出寶寶的過程，可能會使會陰部出現不整齊的撕裂傷，部分醫師會採取「會陰切開術」，從陰道口往肛門方向剪1～2公分的開口，使陰道口變大，讓寶寶可以順利出來，但若孕媽咪害怕剪開會陰部或希望醫療不要介入過多，不妨與醫師討論，再決定是否剪會陰部。
第三產程是胎盤完全娩出，並且將寶寶臍帶剪除的過程。基本上，當寶寶出生到胎盤自行剝落的過程約需要5分鐘，若超過5分鐘，就會引起胎盤殘留，此時醫護人員會用手將胎盤從子宮內取出，隨後醫護人員便實施會陰部傷口縫合。黃貴帥主任強調，通常會請爸爸處理剪除臍帶的動作，除了增加爸爸參與生產過程的感覺，也是賦予養育責任的方式之一；剪除臍帶後，醫護人員還會將寶寶抱到媽咪胸口做第一次的肌膚接觸，讓媽咪享受親子間的甜蜜。
生產併發症
自然產大部分不太會發生危險，但少部分孕媽咪可能出現相關併發症，臨床上較常見的是肛門裂傷、子宮頸撕裂傷、會陰部腫脹、產後大出血。
肛門裂傷是因為孕媽咪生產時過於用力，導致傷口一路從陰道口裂至肛門，加上生產後沒有縫合好，導致肌肉鬆弛、大小便失禁，嚴重者甚至會形成肛門廔管，當出現這類狀況時，應立即就醫，請醫師重新縫合傷口為宜。
通常生產時，子宮頸會自動變薄、變軟，並且全開，但子宮頸若沒變薄、變軟時，便以真空吸引、產鉗等方式強行將寶寶拉出來，容易造成子宮頸撕裂傷。一般而言，輕微者可以自行止血，嚴重者則會大出血，若出血不止，就必須盡快找到出血點，立即縫合止血。
當媽咪生完寶寶後，會陰部因為受到撕裂或實施會陰切開術，導致紅、腫、痛的現象，輕微者可在數日內痊癒，但若症狀過於嚴重且無法自行排尿者，醫師會插上導尿管緩解腫脹情形。
通常自然產的媽咪出血量在100c.c.上下，最多不超過500c.c.，但若失血量占全身血量的10〜15％（約500～1000c.c）以上即代表大出血，常見原因不外乎子宮收縮異常和胎盤殘留。當出現大失血時，應立即輸血，並且開立子宮收縮或止血藥物，以緩解出血狀況。
產後復原
產後復原主要指標為會陰部傷口癒合、改善陰道鬆弛與子宮脫垂，生產後，醫師會幫媽咪縫合傷口，縫合線大約1週內可被人體吸收。為了加速傷口癒合，建議媽咪生產後多採取側坐或側躺，避免壓迫傷口；產後1～2天不妨以冰敷來緩解紅腫，2天後再以溫水沖洗外陰部，平時也可採取溫水坐浴促進會陰部的血液循環，大約3～7天就可痊癒。
另外，生產時媽咪會用力收縮陰道，以順利娩出寶寶，此時容易產生骨盆底肌肉鬆弛的問題，媽咪平日可多練習「凱格爾運動」，練習肛門括約肌的收縮，擺脫陰道鬆弛與子宮脫垂的困擾。
自然產的媽咪於生產過程中，只有局部傷口，加上出血少，體力恢復快，因此，經過醫師確認沒有問題，就能下床走動，約2～3天後即可出院返家休息。

剖腹產
剖腹生產是最常見的產科手術，以手術方式切開腹壁與子宮壁，將胎兒娩出的過程，手術前後的消毒、縫合，加上手術過程，需要大約1～2小時。若孕媽咪想要採取剖腹產，必須先考量以下五個重點。
常見適應症
剖腹產適用於有妊娠併發症或胎兒出現異常的孕媽咪，但若擔心無法承受自然產所帶來的痛苦，或者希望能避免因自然生產而發生突發狀況的情形，亦可與醫師討論後採取剖腹產的方式生下寶寶。
剖腹產常見適應症有胎位不正、胎兒過大或過小、前置胎盤、產程遲滯、胎兒窘迫，甚至孕媽咪出現危急狀況。其中，前置胎盤意指胎盤完全、部分或邊緣覆蓋在子宮頸口，使胎兒無法順利由陰道娩出，為了避免強行生產而造成胎盤擠壓或大出血，建議實施剖腹產。
若孕媽咪在自然產的過程中，發生子宮頸擴張速度與胎頭下降速度過慢或停止，並且進行任何催產努力後都沒有效果時，建議實施剖腹產。之所以發生胎兒窘迫情形，包括臍帶繞頸、臍帶脫垂或胎盤剝離等，使胎兒無法從臍帶獲取營養，出現呼吸窘迫、心跳減速或暫停，建議實施剖腹產。除此，孕媽咪出現休克、抽筋等無法持續用力的危急狀況，亦會建議實施剖腹產。
術前準備
孕媽咪決定採取剖腹產，應於手術前一天先住院，接受術前的例行準備，包括抽血、驗尿、禁食（至少6小時）、插尿管等。其中，禁食是因為剖腹產時，施打麻醉劑的過程中，孕媽咪可能會因為麻醉不適而產生嘔吐，加上手術切開的位置與腸胃道十分接近，部分醫師擔心孕媽咪於術前進食會影響消化吸收或引起傷口感染，因此，要求胃部排空。由於孕媽咪麻醉後，下半身會失去知覺，亦會暫時無法自行小便，於是醫護人員幫孕媽咪插上尿管協助排尿。
生產過程
當生產預定時間前，孕媽咪應上手術檯接受剖腹產手術。在手術之前，麻醉科醫師會從孕媽咪的背後腰椎施打麻醉藥，之後孕媽咪的下半身就會失去知覺，醫師便於恥骨上方的3～4公分處切開10公分左右的傷口，再劃開子宮壁，讓孕媽咪破水，娩出胎兒後再將子宮肌肉層與腹壁縫合。
生產併發症
現代醫療科技發達，若採取剖腹產，大多不會產生嚴重併發症，但仍有危險性，常見併發症包括感染或發燒、腸道受損或蠕動不良、泌尿道受損、大出血。
感染或發燒的發生率大約5％，常見族群為早期破水、產程延遲、肥胖、糖尿病患者，當出現這類情形時，應立即請醫師開立相對藥物，改善不適。其中，腸道受損或蠕動不良常見於曾多次實施手術、術後有黏連情形者，此時醫師會視情況修補或重建腸道，要求媽咪長期禁食及從靜脈注射營養。泌尿道受損以膀胱受損最為常見，但大多可於修補或留置導尿管後恢復。
一般來說，剖腹產的出血量大約300～500c.c.，若出現失血過多的情形，醫師會緊急輸血並止血，但仍無法控制，必要時醫師會採取血管栓塞止血，或將子宮切除，以挽救媽咪的性命。
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產後復原
由於剖腹產的傷口較大，媽咪生產後應先臥床6～8小時，待醫師確認無疑慮後，才可以下床走動。剖腹產的產後復原指標有照料傷口、控制進食時間與拔除導尿管，為了避免傷口碰水引起感染，建議媽咪先以乾洗方式洗澡，待傷口表面復原後再進行沐浴，一般來說，表皮的傷口會在1週內復原，倘若出現紅腫、化膿等情形，應盡速就醫。
若媽咪有蟹足腫的體質，則可能持續增生不正常的疤痕組織。在腹腔內的傷口通常復原期約1～2個月，但等到身體完全吸收縫線則需約2個月。在控制進食時間方面，媽咪應於產後腸子排氣，恢復蠕動後才能以少量多餐的方式進食，進食前醫師也會視媽咪狀況給予點滴補充能量；至於拔除導尿管，為了使剖腹產的手術順利，醫師於術前施打麻醉藥，使媽咪暫時無法自行排尿，必須裝上導尿管，但約1天後麻藥就會消退，便可拔除導尿管。此外，由於剖腹產的傷口較大，體力恢復較慢，需住院觀察5～6天後可返家或至月子中心休息。
剖腹產的迷思
不少孕媽咪對剖腹產存有錯誤的觀念，認為第一次是剖腹產，日後就不能自然產。其實以往為了手術方便，都會以垂直方式切開腹部，在子宮上方劃出傷口，使媽咪日後生產只能選擇剖腹產，避免自然產時收縮用力，造成子宮破裂。不過，現今剖腹產大多是腹部與子宮之下方處切開傷口，造成子宮破裂的機率可說是相當低，因此，若孕媽咪前一次是剖腹產，生第二胎時會因為自然產而造成子宮破裂的機率很低，基本上，只要骨盆夠寬、胎兒大小適中且無其他併發症，也可和醫師討論後嘗試自然產。

Part2：生產地點

由於近年產婦生產權利日漸受到重視，許多孕媽咪決定選擇自己喜歡的方式進行生產，就連生產地點也不例外。事實上，除了醫療院所之外，部分孕媽咪也希望能在家裡迎接小寶貝。值得注意的是並不是每個家都適合居家生產，建議先比較環境的特色，與醫護人員討論後，再決定最適合自己的生產地點。
醫療院所生產
醫療院所分為醫院和診所，大多是24小時輪班制，在人力編制或設備上，都相當完整，若在生產過程中發生意外，院方可以立即做處理。此外，當孕媽咪生產結束後，專人會立刻做清潔與消毒，降低交叉感染的機會，孕媽咪不妨依照自身需求決定是否前往醫療院所生產。
若孕媽咪決定到醫療院所生產，依據生產階段不同會經過三個生產場所，包括待產室、接生室及恢復室，之所以如此設計，乃在於減少院內感染的問題。
待產室內有待產床、家屬陪伴區，部分醫院或診所設置較大的待產室，將2～3位的孕媽咪集合在一起，僅以廉幔相隔，也有醫院或診所會設置獨立待產室，讓孕媽咪有較寬敞的空間，舒緩筋骨、調適心情；接生室俗稱產房，當孕媽咪子宮頸口全開或要進行剖腹產時，就必須進入接生室準備生產，醫護人員會教導孕媽咪如何用力，以順利娩出嬰兒；恢復室是媽咪分娩結束後前往的場所，醫師會在這裡檢查媽咪產後狀況，包括是否大出血、發燒等，若確認沒有問題，即可從恢復室送到產後病房休養。
醫院生產
目前大多數國內醫院的醫療資源都很健全，且分科較多，醫護人員的編制與技術亦相當完整，若孕媽咪需要緊急輸血或胎兒出現危急狀況，可以盡速聯絡相關科別的醫師前來會診。不過，大型醫院分工較細且病患較多，因此，入院手續相對較繁雜。
由於醫院畢竟屬於治療、檢查的場所，孕媽咪在病房的布置亦較無法過於溫馨，生產時也不能邀請太多人一起參與，若孕期沒有出現任何妊娠異常，身心狀況也很好，建議到住家附近的區域醫院或診所生產為宜。
至於屬於高危險妊娠的孕媽咪，例如：前置胎盤、植入性胎盤、胎兒早產等，務必前往大型醫院生產，因為在生產過程中很容易出現突發狀況，且當部分寶寶出生後也可能需要立即插管、連接呼吸器或進入觀察室等，若不在大型醫院生產，可能會因為醫療設備不足，延遲急救母體與胎兒的時機。
診所生產
基本上，臺灣診所大多為專科診所，就連婦產科也不例外，無論在設備或人力編制上亦相當完整。不過，若孕媽咪決定在診所生產，應注意該診所除了婦產科之外，是否還包括麻醉科與小兒科，麻醉科是因為若孕媽咪需要施打減痛分娩或剖腹產時，需由專業的麻醉科醫師執行；小兒科則是當寶寶出生後，若出現呼吸窘迫、心跳停止等意外，需要由小兒科醫師進行專業診斷與處置。倘若診所只有婦產科，孕媽咪需要了解是否有完善的轉診制度，以便出現生產意外時，診所可以立即轉介至醫院應急。
黃貴帥主任提醒，為了增加孕媽咪生產時的安全感，目前不少婦產科診所都會將診間和待產室布置較溫馨，牆壁的色調也較柔和，讓孕媽咪與家人有回到家的感覺。除此，由於診所專科與病患較少，分工相對單純，當孕媽咪辦理入院手續，亦能以簡便和快速的方式入院，建議在懷孕期間沒有出現嚴重不適，可以考慮在診所進行生產，享受專業的服務及溫馨的生產環境，迎接新生命的到來。

居家生產
所謂居家生產，意指家中生產，無須採用任何藥物或侵入性的治療，對孕媽咪來說，家不僅是熟悉的環境，更能提供較多的安全感，而且家中成員亦可一起參與。黃貴帥主任表示，大多數會選擇居家生產的孕媽咪，主要是已有一次的生產經驗，對於生產過程具相當程度的了解，因而決定在家迎接第二胎。
當孕媽咪決定居家生產時，必須先準備相關設備，像是舒緩疼痛的抗力球、床鋪、地墊、浴缸等，也需要尋找理念相符合的助產師，助產師會在生產當天攜帶相關器材，包括手持式胎心音監測器、磅秤、聽診器、生產用品、簡易急救設備。身為助產師的臺灣溫柔生產推廣協會理事林燕芳解釋，助產師在居家生產中扮演重要的角色，通常婦產科醫師不會到家裡幫孕媽咪接生，因此，只有助產師可以提供專業協助。孕媽咪要和助產師討論自身生理、懷孕狀況，將產檢報告給助產師做參考，助產師會在預產期前到產家評估居家生產的環境及動線的狀況，若發現產家的空間不足或動線不良，則會與產家討論居家生產的可行性，或者以其他方案取代，倘若仍無法滿足居家生產的需求，就會建議孕媽咪前往醫療院所生產。
除了事前準備，孕媽咪也要和助產師商討擬出一份突發狀況的處理方式，包括後送醫院、醫師、隨侍家屬等。林燕芳理事指出，由於無法預料生產會發生哪些意外，為了避免出現來不及反應，助產師會和產家約定，當產程遲滯、胎兒不能順利娩出、有感染及出血過多等情況，就要考慮送醫。
孕媽咪決定在家中生產時，可自行選擇家裡任一個地方進行生產，其中，又以地板、床上或水中較為常見，以下分別做說明。
地板、床上
在地板或床上生產是居家生產中常見的方式之一，需要準備的用品有抗力球、衛生用品、大型地墊或床墊。當孕媽咪開始出現陣痛時，就可以使用抗力球或改變姿勢舒緩陣痛，助產師也會指導家人幫孕媽咪按摩，並且指示孕媽咪用力的方式，協助娩出胎兒。
生產時，孕媽咪的身體可能會過於緊張或疼痛，故生產姿勢不受限，可以隨時變換姿勢，像是蹲姿、跪姿或躺姿，助產師亦會依照胎頭下降程度及孕媽咪施力和呼吸的狀況，再指導將胎兒娩出，並且盡力保護會陰部的完整性，避免造成撕裂傷。當胎兒娩出、臍帶停止跳動後，助產師會請爸爸幫忙剪斷臍帶，待胎盤也完全娩出，再檢查會陰部是否有撕裂傷，依照會陰部撕裂的程度決定是否縫合會陰部，最後進行清理、消毒等工作，降低媽咪與寶寶的感染機率。
水中生產
產家必須事前準備一個夠大的水池，水質必須經過濾殺菌和消毒，水溫以接近人體的37度為宜，最高不超過38度，該溫度主要使孕媽咪自然分泌出催產素，刺激子宮收縮，達到順產目的。
水池大小應以孕媽咪坐得進去為主，水位要超過肚子且到達胸口、腋下處，如此才能藉由水的溫度、壓力、浮力來緩解宮縮所帶來的不適，促使自然分泌出催產素，增進產程進展，達到順產目的。進入水池的時機是進入第一產程中之產程活躍期，此時子宮頸已經打開5～6公分，也是陣痛變得強烈且較密集劇烈的時刻，孕媽咪進入水中藉此舒緩疼痛。孕媽咪坐在水中時，助產師會在宮縮結束後監測胎兒心跳，當產程已進展至子宮頸口全開、胎頭下降至陰道口時，助產師亦會依照胎頭下降程度及孕媽咪施力和呼吸的狀況給予指導，將直到寶寶出生為止。在寶寶出生後，助產師或爸爸會將臍帶剪斷，將寶寶抱到媽咪胸口處做肌膚接觸，接著請媽咪與寶寶離開水池到床上休息，檢查會陰部是否有撕裂傷，進行清理、消毒等工作。
林燕芳理事指出，透過水中生產的方式，不僅可以降低寶寶出生時衝擊的力道，也能讓寶寶感受與子宮內相似的溫度，而非一般空氣中的24～26度，對寶寶來說，一來增加安全感，二來也能減少外界刺激；對媽咪來說，水可以浸潤會陰部組織，減少撕裂傷的機率。