治療心臟主動脈瓣狹窄，傳統開胸手術、TAVI「經導管主動脈瓣置換術」怎麼選？

曾有媒體報導，國標舞女王劉真當初曾要求台大醫院進行小傷口的「TAVI（經導管主動脈瓣置換）」手術，但被拒絕，有媒體懷疑手術的選擇錯誤，是造成她死亡的原因。但其實，劉真後來在台北榮總進行的並不是TAVI手術，因為TAVI手術本來就不適合年輕人做，反而是需要「開胸」的大規模手術更適合年輕人，這究竟是為什麼呢？就讓我們來弄懂。（延伸閱讀： 運動者有心臟病反而易忽略？若像劉真有主動脈瓣狹窄，如何及早發現？ ）
 

傳統手術、TAVI是什麼？

傳統手術需要切開胸骨、打開胸腔，手術後會在胸口留下約20多公分的疤痕；因為會留下明顯疤痕，所以病人多半不喜歡這種方式。但是，台北醫學大學附設醫院心臟外科主任許傳智分析說，傳統手術的技巧成熟，開刀時對於解剖細微處一覽無遺，尤其對解剖（有結構上）異常者，若要改變手術術式可立即更改，手術成功的機率較高。

而所謂「TAVI」，指的是「經導管置換主動脈瓣膜手術」，就是從鼠蹊部放入直徑約0.8公分的導管，把「人工的主動脈瓣膜」經由血管送到心臟，在原本主動脈瓣的位置將新瓣膜「打開」，新瓣膜會像支架一樣撐在（左心室與主動脈之間的）閘口，並且把原本的瓣膜擠到旁邊，不必切除舊的（自己的）瓣膜。

許傳智主任說，相對於傳統手術，TAVI是近十幾年才研發出來的新方法，雖然有些研究報告指出，成功率已經跟傳統手術差不多，但實務上仍與醫師的技巧熟練度、設備等因素有關，實際上目前未必所有的TAVI都能達到高成功率。

許傳智主任分析，TAVI的優點在於傷口小，患者的體力耗損少，但也有其風險。常見的併發症如：原本鈣化的主動脈瓣膜或血管，具有一定的硬度或脆度，如果在擠壓的過程中造成碎片流入血管、形成栓塞，就有心肌梗塞、中風等風險。因為動TAVI手術，或者其他從胸骨旁切入的小傷口（微創）手術，視野都不如傳統手術來得清楚，反而會有這類風險。

振興醫院心臟血管外科主治醫師李永在補充：「TAVI的風險還包括，新的瓣膜有可能和原本的瓣膜不密合，產生瓣膜旁漏，或是在手術後要放置節律器等等。小傷口的瓣膜手術，因為視野局限於內視鏡角度，或眼睛視野的死角，不如傳統手術清楚，反而會增加鈣化組織清除不夠或過度的風險。並且因為技術層面依賴程度高，所以手術時間會延長許多。」
 

傳統手術適合年輕人
TAVI適合年長者

有媒體報導，業界有些醫師將TAVI稱為年輕人的「禁忌」，之所以說得這麼嚴重，許傳智主任分析，是因為TAVI使用的是「生物瓣膜（用豬或牛心做成的人工瓣膜）」，這類瓣膜最長大約只能用15～20年；如果是年輕人使用，往後就要再做幾次手術，會增加風險。而且，因為TAVI並沒有取出原來的瓣膜，所以在主動脈瓣膜的閘口，會形成層層的堆疊，最多堆疊到第三次，其手術風險就變得很高，而且血液可流動的口徑也有限，效果變得不好。

李永在醫師進一步分析：「一般認為經導管主動脈瓣置換不適用於年輕人（一般指小於70歲）的原因，主要並不在於手術的風險高低，因爲傳統手術和經導管手術在這一類的風險大致相當。最主要考量的是（生物）瓣膜有使用年限。」

瓣膜主要可分為機械、生物瓣兩大類，傳統手術主要使用機械瓣，但亦可使用生物瓣；經導管手術只能使用生物瓣膜，但生物瓣的使用年限不長。李永在醫師說，傳統手術植入的生物瓣膜平均使用年限約10～15年，經導管植入的瓣膜目前為止，根據大規模（較可信）的試驗結果，約可用5年，但不是指5年為上限，未來究竟還可續用多久，仍待觀察。

但是，現在人的平均壽命為80歲，若年輕時就選擇經導管手術，患者這一輩子可能要經過2～3次的瓣膜手術，當導管瓣膜增加太多，層數堆疊後，有可能到了80歲體力最差的時候，就「只能」開傳統手術，所以不太建議年輕病患做TAVI。但如果病患因為其他因素無法進行傳統手術時，建議與醫療團隊進行決定分享會議，進一步討論再決定。

而傳統手術適合年輕人的原因，是因為傳統手術是切除原有自己的瓣膜，換上機械（或組織）瓣膜，這種方法更接近根治，而且如果藥物（通常指抗凝血劑）控制得好，有可能終生只需動這一次刀。

此外，兩種手術還有以下差異：

手術種類

傳統

TAVI

瓣膜置換原理

切除原有的，換上機械瓣膜（或組織瓣膜）。

不切除原有的，放上生物性瓣膜支架。

傷口大小

胸口處約20公分

鼠蹊處約1公分

瓣膜種類

• 機械瓣：大部分終生不需再手術置換，但須終生吃「抗凝血藥」，以避免血栓、中風及瓣膜損壞。
• 生物瓣：耐用年限最多20年。

生物瓣：目前尚無耐用度年限的報告（請見備註）

不適合族群

• 體力虛弱的年長者
• 手術高風險者
• 未來可能要懷孕者。因為孕婦吃抗凝血藥可能造成畸胎。

不建議年輕人做

費用

健保完全給付

手術費健保有條件給付，耗材費約110～150萬需自費。

【備註】由於TAVI手術是近幾十年來發明的新式手術，經驗、研究尚未成熟，雖然有些研究報告認為TAVI使用的生物瓣，應與傳統外科手術的年限相當，但根據目前的實際結果，只能確認平均至少可用約5年，但未能確認它的耐用年限（上限）。

除了傳統、TAVI手術之外，還有介於兩者之間的小傷口心臟瓣膜手術，例如：在胸口正中或旁側開一個約10公分左右的傷口，以肉眼或達文西手臂、內視鏡等方式，切除舊瓣膜後再放入機械、生物瓣或無縫合瓣膜。

★​ 李永在醫師細談瓣膜

李永在醫師說：「人工的心臟瓣膜分成兩種，生物瓣膜及機械瓣膜，所謂的生物的瓣膜是利用豬或牛組織的一部分，利用化學法將所有動物的細胞變性，因此不會有傳說的排斥問題。」

「但是，就如我的老師魏崢院長說的，生物瓣膜就像我們的皮鞋一樣，將牛皮利用化學物質變性，使得耐用度變長；但也如同我們穿的皮鞋一樣，每一雙都有不同的壽命，生物瓣膜最大的缺點也是在平均10～15年後會損壞，需要再手術一次。」

「而金屬瓣膜就像引擎的氣門，需要潤滑，所以要終生服用抗凝血劑預防血栓的產生，而抗凝血劑，吃太多容易器官或腦出血，吃太少則會有血栓卡住瓣膜，或血栓導致中風的風險。」