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國內

控保險公司不甩醫囑!自認不必住院拒理賠 癌末男等嘸救命錢放棄治療

壹蘋新聞網

發布於 2023年06月03日16:00
趙先生癌末接受化療,但保險公司認定無住院必要而拒賠,令他無法接受。家屬提供
趙先生癌末接受化療,但保險公司認定無住院必要而拒賠,令他無法接受。家屬提供

【記者王志弘/台南報導】台南一名中年男子3年多前向宏泰人壽投保醫療險,今年(2023年)初因肺腺癌末期接受化療,保險公司依約給付實支實付,理賠二次近40萬元醫藥費,但第三次卻認定「化療藥沒有出現副作用、無須住院」等為由拒賠,他不滿保險公司凌駕醫囑,也不忍欠債拖累妻小,只好放棄治療;家屬則怒控「根本合法詐騙集團,大鯨魚吃定小蝦米!」宏泰人壽表示,就保戶所提供資料,依據保單條款約定事項審議,經醫療專業評估與判斷,做出最完善處置。

台南新營這名45歲趙姓男子是土水師傅,與37歲妻子育有一對子女。趙妻說,2020年12月透過保險經紀人投保宏泰人壽「薰衣草醫療險方案」,月付1937元,便可享醫療費實支實付以及失能等給付,還可終身續保,她覺得划算也很有保障。

2021年9月份,趙男頻上診所看感冒,仍久咳不癒,到大醫院檢查發現竟是肺腺癌第四期,轉到成大醫院治療,一開始吃標靶用藥,但控制成效不佳,又接受電療,不過癌細胞仍擴散到骨頭、腦部。醫師去年底建議須化療,並經開腦手術來評斷病情,以選定化療用藥。

趙先生一家四口。家屬提供
趙先生一家四口。家屬提供
宏泰有理賠第一次化療醫藥費。家屬提供
宏泰有理賠第一次化療醫藥費。家屬提供

趙妻表示,醫生當時有告知要注射癌思停、剋鉑停等用藥,價格昂貴,連同住院三天,單一次醫藥費就高達18餘萬元。她特地向保險經紀人詢問是否可理賠,對方試算後回覆可全額實支實付,丈夫才決定要接受痛苦又漫長的化療。

趙妻指出,化療大概每個月一次,宏泰人壽前二次有依約給付18.4萬元、18.8萬元的實支實付,都是受理後沒幾天就撥款,「當時我還慶幸好險有宏泰」。不料今年3月的第三次同樣療程卻遲遲未理賠,一個月後竟發文指稱,注射後未出現常見副作用症狀,也認為無住院之必要性,拒絕給付,質疑「保險公司比成大醫師還懂治療?分明擺爛!凌駕醫療專業!」令人傻眼又氣憤。

宏泰發文說明拒賠原因。家屬提供
宏泰發文說明拒賠原因。家屬提供

不具名的醫生表示,成大醫師安排化療、囑咐住院,即在專業上判定有必要性,保險公司有疑慮,不該是自己找資料來判定,大可發文給成大來釐清,「專業對專業溝通,別讓病人成為夾心餅乾」。他認為應該依照契約走,尊重醫療專業與保戶權益。

某部立醫院院長也說,肺腺癌化療至少要住院一天觀察,避免併發症。保險公司自作解釋,有點離譜,說不過去。況且成大是醫學中心,一床難求,醫師也不可能賠上前途來配合病人保險需求。

有醫生認為,應找成大釋疑,不該自行拿資料就判定無須住院。家屬提供
有醫生認為,應找成大釋疑,不該自行拿資料就判定無須住院。家屬提供
有保險員認為「病歷會說話」,評議中心自有一把尺。家屬提供
有保險員認為「病歷會說話」,評議中心自有一把尺。家屬提供

有保險員持不同看法,過去曾發生不少患者為申請給付,常「盧」醫師讓其住院,但實務上卻是無住院必要,「病歷會說話!」。在未窺探全貌前,誰對誰錯很難說,相信評議中心自有一把尺。

宏泰拒絕理賠第三次化療的醫療費。家屬提供
宏泰拒絕理賠第三次化療的醫療費。家屬提供
家屬只好向親戚借錢,以支付高昂化療藥費。家屬提供
家屬只好向親戚借錢,以支付高昂化療藥費。家屬提供

「那是救命錢啊!」趙妻氣憤地說,用藥、住院等醫囑都是醫生的專業決定,也有診斷證明書可證,宏泰拒賠原因令人無法信服。她向宏泰申訴反映,電話轉來轉去,卻遲遲未給回覆,只好申請金融消費評議,希望能討一個公道。

宏泰保險附約。家屬提供
宏泰保險附約。家屬提供

至於療程,趙妻不願先生坐以待斃,向夫家、娘家借款約40萬元,以進行後續第四、第五次療程,但趙男仍決定放棄第六次治療,對妻子說「我不想拖累你們….」還想拖著病體去工作,更令妻子難過自責。

趙先生已放棄治療,想回歸工作賺錢還債。家屬提供
趙先生已放棄治療,想回歸工作賺錢還債。家屬提供
趙先生原在成大醫院接受化療,礙於醫藥費已放棄治療。讀者提供
趙先生原在成大醫院接受化療,礙於醫藥費已放棄治療。讀者提供

趙妻經營平價飲料店,一杯利潤僅5、6元,月收大約3萬元,得支撐一家四口。她感嘆,好不容易沒有惡化,也控制住了,卻遭遇保險公司不甩醫師專業,相當不捨先生在生理上很痛苦,心底還得承受這些….

「沒錢了,只能被迫放棄治療!」她說,不知道會不會影響病情,就聽天由命吧!呼籲大家慎選保險公司,不要向他們一樣買錯還任人宰割。

趙妻無奈表示,沒有保險支付醫藥費,她一人也無力支撐整個家。王志弘攝
趙妻無奈表示,沒有保險支付醫藥費,她一人也無力支撐整個家。王志弘攝

宏泰人壽指出,本著保險公司應盡善良管理人之注意、公平待客及合法合規的精神,每一筆理賠給付皆須對全體保戶負責,相關作業皆以合理合法的標準、嚴謹負責的態度辦理。此案就保戶所提供之資料,依據保單條款約定事項審議,並經醫療專業的評估與判斷,本公司已做出最完善的處置。

宏泰人壽表示,5月12日收到保戶申訴後,已於5月18日先以電話回覆說明處理進度。對於目前處理結果不如保戶預期,本公司深感遺憾,後續亦將持續與保戶溝通,尋求理解與共識,以維護全體保戶權益。

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