控保險公司不甩醫囑！自認不必住院拒理賠　癌末男等嘸救命錢放棄治療

【記者王志弘／台南報導】台南一名中年男子3年多前向宏泰人壽投保醫療險，今年（2023年）初因肺腺癌末期接受化療，保險公司依約給付實支實付，理賠二次近40萬元醫藥費，但第三次卻認定「化療藥沒有出現副作用、無須住院」等為由拒賠，他不滿保險公司凌駕醫囑，也不忍欠債拖累妻小，只好放棄治療；家屬則怒控「根本合法詐騙集團，大鯨魚吃定小蝦米！」宏泰人壽表示，就保戶所提供資料，依據保單條款約定事項審議，經醫療專業評估與判斷，做出最完善處置。

台南新營這名45歲趙姓男子是土水師傅，與37歲妻子育有一對子女。趙妻說，2020年12月透過保險經紀人投保宏泰人壽「薰衣草醫療險方案」，月付1937元，便可享醫療費實支實付以及失能等給付，還可終身續保，她覺得划算也很有保障。

2021年9月份，趙男頻上診所看感冒，仍久咳不癒，到大醫院檢查發現竟是肺腺癌第四期，轉到成大醫院治療，一開始吃標靶用藥，但控制成效不佳，又接受電療，不過癌細胞仍擴散到骨頭、腦部。醫師去年底建議須化療，並經開腦手術來評斷病情，以選定化療用藥。

趙妻表示，醫生當時有告知要注射癌思停、剋鉑停等用藥，價格昂貴，連同住院三天，單一次醫藥費就高達18餘萬元。她特地向保險經紀人詢問是否可理賠，對方試算後回覆可全額實支實付，丈夫才決定要接受痛苦又漫長的化療。

趙妻指出，化療大概每個月一次，宏泰人壽前二次有依約給付18.4萬元、18.8萬元的實支實付，都是受理後沒幾天就撥款，「當時我還慶幸好險有宏泰」。不料今年3月的第三次同樣療程卻遲遲未理賠，一個月後竟發文指稱，注射後未出現常見副作用症狀，也認為無住院之必要性，拒絕給付，質疑「保險公司比成大醫師還懂治療？分明擺爛！凌駕醫療專業！」令人傻眼又氣憤。

不具名的醫生表示，成大醫師安排化療、囑咐住院，即在專業上判定有必要性，保險公司有疑慮，不該是自己找資料來判定，大可發文給成大來釐清，「專業對專業溝通，別讓病人成為夾心餅乾」。他認為應該依照契約走，尊重醫療專業與保戶權益。

某部立醫院院長也說，肺腺癌化療至少要住院一天觀察，避免併發症。保險公司自作解釋，有點離譜，說不過去。況且成大是醫學中心，一床難求，醫師也不可能賠上前途來配合病人保險需求。

有保險員持不同看法，過去曾發生不少患者為申請給付，常「盧」醫師讓其住院，但實務上卻是無住院必要，「病歷會說話！」。在未窺探全貌前，誰對誰錯很難說，相信評議中心自有一把尺。

「那是救命錢啊！」趙妻氣憤地說，用藥、住院等醫囑都是醫生的專業決定，也有診斷證明書可證，宏泰拒賠原因令人無法信服。她向宏泰申訴反映，電話轉來轉去，卻遲遲未給回覆，只好申請金融消費評議，希望能討一個公道。

至於療程，趙妻不願先生坐以待斃，向夫家、娘家借款約40萬元，以進行後續第四、第五次療程，但趙男仍決定放棄第六次治療，對妻子說「我不想拖累你們….」還想拖著病體去工作，更令妻子難過自責。

趙妻經營平價飲料店，一杯利潤僅5、6元，月收大約3萬元，得支撐一家四口。她感嘆，好不容易沒有惡化，也控制住了，卻遭遇保險公司不甩醫師專業，相當不捨先生在生理上很痛苦，心底還得承受這些….

「沒錢了，只能被迫放棄治療！」她說，不知道會不會影響病情，就聽天由命吧！呼籲大家慎選保險公司，不要向他們一樣買錯還任人宰割。

宏泰人壽指出，本著保險公司應盡善良管理人之注意、公平待客及合法合規的精神，每一筆理賠給付皆須對全體保戶負責，相關作業皆以合理合法的標準、嚴謹負責的態度辦理。此案就保戶所提供之資料，依據保單條款約定事項審議，並經醫療專業的評估與判斷，本公司已做出最完善的處置。

宏泰人壽表示，5月12日收到保戶申訴後，已於5月18日先以電話回覆說明處理進度。對於目前處理結果不如保戶預期，本公司深感遺憾，後續亦將持續與保戶溝通，尋求理解與共識，以維護全體保戶權益。

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