就醫住院看清楚！她幫兒子買終身醫療險20年，沒注意這幾個字、近百萬元理賠金飛了

作者 : 好險網 / 曾旺

圖片 : shutterstock

健保給付項目有限，許多民眾知道買張醫療險增加保障，避免健保不給付或給付不足時，可以透過保險取得自費醫療，但投保當下及以後就醫時，要留意保單條款對於住院理賠的條件跟定義，有時幾個字的差異，理賠金額就會差很多。

有位呂姓女保戶，民國88年11月23日，以蔡姓兒子為被保險人，向國泰人壽投保「住院醫療終身健康保險」，其中，住院醫療保險金日額2,000元。92年1月，蔡男又向國壽投保終身壽險，並附加「住院日額健康險附約」。

之後，蔡男於106年10月因「頭部外傷併顱骨骨折、顱內出血及嚴重腦挫傷」，開始到醫院接受治療，一直到108年9月，蔡男因頭部手術術後慢性傷口感染而死亡，因呂女為蔡男唯一繼承人，呂女事後向國壽申請保險理賠。

其中，在「住院醫療終身健康保險」這張保單，國壽僅給付365天住院期間的保險金，超過的252天部分，直接以超出365天上限為由拒賠，呂女不服，一狀告到法院。

呂女認為，蔡男買的保單中，保險契約第10條雖約定：「同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必須住院二次以上時，如每次出院日期與再入院日期未超過十四日，各項保險金給付限制，均視為同一次住院」，但該條款語意不明。

相對的，「住院醫療終身健康保險」的保單條款第11條卻有載明「住院前30天以日額2,000元、住院第31天起以日額2倍即4,000元」的給付標準，國壽理應照給付條件全部理賠。

呂女稱，國壽事後其實有持續理賠「住院日額健康險附約」的保險金，結果卻不同意再賠付「住院醫療終身健康保險」的保險金，明顯是為了減少理賠金額，才會差別對待。

因此，呂女主張，國壽應給付剩餘94萬8,000元未理賠的保險金才合理。

不過，國壽解釋，蔡男曾在107年12月底出院，於108年1月初才再住院，間隔未超過14天，應視為同一次住院。

而且「住院醫療終身健康保險」的理賠條件是「同一次住院已給付保險最高限額的365天住院醫療保險金」，也與「住院日額健康險附約」的「同一保單年度計算最高給付數額365天」不同，兩者不能混為一談。

最後法院採信國壽的說法，判決呂女敗訴，國壽不需再給付額外252天的保險金94萬8,000元。

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