下肢傷口難癒合？糖友注意！除了糖尿病足，你也該認識「周邊動脈疾病PAD」
受訪醫師：
林口長庚醫院外科部副部長/心臟血管外科主任 葉集孝醫師
林口長庚醫院心臟血管外科主治醫師 李應陞醫師
Q1：我有糖尿病，醫師提醒我要小心周邊動脈疾病(PAD)，到底什麼是PAD？
PAD全名為周邊動脈疾病（Peripheral artery disease, PAD），簡單來說是從主動脈弓以下的動脈，包括腹主動脈一路往下到腳趾的血管產生粥狀硬化；隨著病程進展，內膜增生，血管變得狹窄或阻塞，影響了血液灌流，長期以往，就會產生症狀及慢性傷口。
糖尿病病友容易患有PAD的原因是血管長期泡在糖分內，而導致內膜增生而出現狹窄、阻塞或硬化，60 歲以上的糖尿病患者，超過50%都有不同程度表現的足部感覺喪失，無法察覺肢體末梢的異常或不適感，所以足部受傷潰瘍的機會比一般人高出數倍。除了糖尿病友外，PAD的高風險因子包括高齡、有家族史、抽菸及長期洗腎等。
Q2：周邊動脈疾病(PAD)有多嚴重？可能面臨什麼樣的危險？
PAD的依嚴重度可從無症狀到最嚴重的慢性傷口無法癒合，久而久之將會出現下肢皮膚發黑及壞死等，最終恐將面臨截肢的風險。它典型的症狀為間歇性跛行，亦即一走路就會感覺下肢疼痛，但多數休息後就會改善；慢慢地就算休息不走路時大腿或小腿也會出現痠麻、疼痛等，更嚴重時下肢會感到冰冷麻木感，或是產生慢性傷口遲遲無法癒合。
更危險的是，臨床上觀察大部分糖尿病患者症狀演進比一般人會更快速，可能跳過間接性跛行及靜態型疼痛，從無症狀直接變成皮膚潰爛壞死，防不勝防。由於上述PAD的症狀很容易與腰椎疼痛相混淆，例如椎間盤突出也會影響神經而出現麻痛，病患往往會以為是脊椎問題而求助骨科及復健科，以致延誤就醫。
Q3：一般民眾及糖尿病患能提早警覺嗎？要如何診斷周邊動脈疾病(PAD)？
有服用胰島素或將血糖或降血糖藥物糖尿病病友，建議50歲開始每年做一次下肢動脈血流壓力測試（ABI）；一般民眾若無症狀，也建議70歲以上一年篩檢一次，畢竟PAD屬於老化疾病，無論是否為糖尿病患，都要提高警覺。
不過，ABI雖是PAD很重要的篩檢指標，但對於鈣化嚴重的洗腎病患，卻有其極限。對於正在洗腎的糖尿病友，目前也建議再透過其他偵測血流工具來進一步確認，以達到更精準的測量評估。
提醒糖尿病友或腎功能不好的腎臟病患者，若感覺單側下肢有冰涼、麻木感，甚至有小傷口超過一個月以上，可主動詢問主治醫師是否需要儘早到心臟血管外科門診做進一步診斷。
Q4：PAD患者要如何選擇適合自己的治療方式？治療後的復發機率高嗎？
PAD目前並沒有標準治療方式，全球的治療準則在持續精進，基本上各大醫院的心臟血管外科會針對病病況量身制定最適合的治療策略，基本是從藥物控制三高，到採以手術介入如傳統動脈繞道手術、及腔內治療法（包括支架、氣球擴張或斑塊切除）等。
黃金治療準則是以動脈繞道手術為主，基本上若病程演進越是末期的患者，都建議應該接受繞道手術，能提供下肢更順暢且足夠的血流量；但對於病灶較不複雜的患者，則會建議以微創導管式的腔內治療法。最重要的是，病患必須要找心臟血管專科，才能獲得最適合自己的手術方式，而心臟血管外科的武器多元，較能站在客觀的角度，提供適當的術式選擇。
至於PAD的復發機率，端視糖尿病友的疾病控制程度。若以復發機率來看，繞道手術的復發比例會低於腔內治療方式。不過，這兩種方式各有優缺點：傳統繞道屬於大手術，必須全身麻醉，但預後相對較好；而腔內治療手術可以是微創小傷口、且採局部麻醉，然復發機率相對較高。
Q5：以手術治療周邊動脈疾病(PAD)時，會遇到哪些自費醫療器材，要如何選擇？
如果以繞道手術來看，通常建議下肢阻塞的病患優先選擇自體靜脈，相對來說，自費項目會少很多，除非是要選用人工血管，才有材質上的不同。
而若是採取腔內治療，可能會遇到的醫療器材，包括氣球、塗藥氣球、裸支架、塗藥支架與覆膜支架等琳瑯滿目。至於氣球或支架的選擇原則是：膝蓋以下的病灶以氣球處理為主；而膝蓋以上則可考慮置放支架，最終仍以醫師評估建議為主。
值得一提的是，若阻塞病灶位在膝蓋關節附近，全民健保近期已核准給付「編織式裸支架」，能接受比較大的膝蓋彎曲程度，相較於一般雷射雕刻的支架，更為強韌、不易變形也不會被折損、耐用性較高。
Q6：手術後就能安心了嗎？有哪些應該注意的事項？
若選擇繞道手術，手術完成後要持續換藥，照顧傷口避免感染發炎。倘若是採取導管式腔內治療，一般術後必須在床上加壓止血6小時，再加上躺床6小時確認止血；若在術前自費使用「血管止血夾」，導管拿出來時就能同時微創縫合血管，只要止血外部傷口2小時就能下床，不用插導尿管，患者能更快恢復正常生活。
要提醒的是，畢竟只要有傷口，就需要癒合，而癒合的關鍵是傷口大小、血流量、及感染。因此即使動完血管的處理，仍必須進行清創及感染控制，才能讓傷口逐漸癒合，因此患者要做好長期抗戰的心理準備；同時也要矯正危險因子、照護足部，才能維持良好的生活品質。
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