申請醫療險理賠該注意的幾件事

「明明就是意外事故受傷，為什麼保險公司卻說我不符合意外險的醫療理賠項目？真是太令人生氣了，保險一點都不保險！」「之前動手術，結果保險公司說我的手術，不是保單所列的手術項目，無法理賠！」買保險最怕買了不賠，或是只賠一點點，「奇蒙子」很差，讓我們對保險產生了不信任感。

過去幾年，惠如都是自己跑保險公司遞件申請理賠，原則上只要單據完整、符合保單條款的理賠項目，快則7個工作日、慢則10個工作日，保險公司就會把理賠金撥付下來。

避免理賠被拒 買實支實付醫療險最安全

或許是看過太多保險理賠糾紛的新聞，惠如在申請理賠前，都會先拿出保單，逐一看清楚條款內容，一來是知道哪幾張可以申請理賠，不至於白跑一趟；二來保單可能是在不同時期購買，像她在20歲、30歲、40歲與45歲時買過不同的醫療險，主要是因需求改變，例如舊健保時代，住院天數比較長，那時住院日額是重點，惠如最高紀錄曾買到日額8千元。

但是，當健保推出DRG住院診斷關聯群支付制度後，住院天數大幅減少，所以惠如後來買的住院醫療險就以「實支實付」為重，且先後買了兩張，一張是收據正本理賠，一張是可副本理賠。

買實支實付醫療險，對於那些早年只買舊醫療險的人尤其重要，因為隨著醫療技術進步，醫生採用的治療方法也跟以前不同，舉例來說，脊椎骨折雖然有理賠，但是現在的醫療技術是「注入骨泥」，而舊保單卻只理賠「脊椎骨折開放性復位術」，也就是打骨釘的方式，結果就有保戶發生理賠被拒的情形。如果這名保戶當初也有買實支實付，就可以順利申請理賠。

不同時期買的醫療險 手術認定不一樣

大約10年前惠如做了大腸鏡檢查，醫生發現有一處息肉就順便切除。要申請醫療給付時，惠如先查了保單條款上載明的是「經直腸大腸息肉切除手術」，因此到醫院申請醫生診斷書時，除了先跟醫生說她有商業保險之外，還直接拿保單給醫生看，請他按著條款內的病名寫，這樣在跟保險公司申請理賠時就不會有爭議。

此外，有的醫療險涵蓋了門診手術，有的卻沒有，而且不同時期的保單，對於同一個醫療行為也會有不同的認定。就拿大腸息肉切除為例，當時惠如有3張醫療險，其中2張是早期購買，「經直腸大腸息肉切除手術」被認定是「手術」，所以用手術給付百分比理賠給她；但有1張是後期買的，被認定是門診手術，領到的理賠金就較少。

總而言之，記住一個要點：保險公司都是按保單「條款」理賠。只要條款上沒寫，或寫得不一樣的，就不會理賠。只有善良一點的保險公司，你跟他們積極爭取，或許會採取「打折」理賠。

意外受傷 寫「扭傷」不賠、寫「挫扭傷」才賠

(全文未完)