เร่งปั้น ‘นพรัตน์โมเดล’ แก้ปมใบส่งตัว กทม. เชื่อมคลินิก–รพ.แม่ข่าย

สปสช. เขต 13 แจงโมเดลเครือข่าย ‘นพรัตน์โมเดล’ คืบหน้า 3 รอบหารือ ชี้แก้ปัญหาใบส่งตัว เพิ่มความชัดเจนบทบาทปฐมภูมิ ย้ำ ยังไม่เคาะอัตราแบ่งเงิน ชี้แต่ละเครือข่ายอาจแตกต่าง เปิดรับเอกชน 3–4 เครือข่ายหารือ แต่ต้องประเมินศักยภาพเข้ม ด้าน ตัวแทนคลินิกเอกชน มอง นพรัตน์โมเดล ช่วยลดภาระส่งต่อ–คุมต้นทุนได้จริง แต่ต้องมีกลไกกำกับมาตรฐาน ห่วง พฤติกรรมคนเมืองนิยมไปรพ.ใหญ่ แม้รักษาในคลินิกได้ เผย 17 มี.ค. นี้ เตรียมคุย ‘ผู้ว่าฯ ชัชชาติ’ ขอขยายรพ.แม่ข่าย ไป รพ.เจริญกรุงประชารักษ์ ด้วย

ความคืบหน้ากรณีการแก้ปัญหาใบส่งตัว กทม. ซึ่งนำร่องพื้นที่ รพ.นพรัตนราชธานี หลังบอร์ด สปสช. ปรับข้อบังคับเพื่อเปิดทางรูปแบบเครือข่ายบริการใหม่นั้น

วันนี้ (25 ก.พ. 69) ทพ.ธนศักดิ์ ถัมภ์บรรฑุ ผู้อำนวยการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เขต 13 กรุงเทพฯ เปิดเผยกับ The Active ถึงความคืบหน้า โมเดลเครือข่ายบริการสุขภาพ หรือที่ถูกเรียกว่า “นพรัตน์โมเดล” ว่า ขณะนี้ยังอยู่ระหว่างการหารือเชิงเทคนิคและกฎหมายร่วมกันหลายฝ่าย โดยมีกรมการแพทย์เป็นเจ้าภาพหลักในการเสนอรูปแบบ และได้ประชุมร่วมกับ สปสช. แล้วอย่างน้อย 3 ครั้ง เพื่อปรับรายละเอียดให้เหมาะสมก่อนประกาศใช้อย่างเป็นทางการ

ตั้งต้นแก้ปัญหา “ใบส่งตัว” ผู้ป่วยกว่า 1.4–3.4 แสนคน

ทพ.ธนศักดิ์ อธิบายว่า โมเดลเครือข่ายดังกล่าวมีที่มาจากปัญหาการส่งต่อผู้ป่วยในระบบเดิม โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่เคยถูกส่งต่อไปยังโรงพยาบาลนพรัตนราชธานีจำนวนมากราว 140,000–340,000 คน ซึ่งที่ผ่านมาเกิดปัญหาด้านเอกสารใบส่งตัวและขั้นตอนการประสานงานค่อนข้างมาก

“ถ้าการดูแลแบบเครือข่ายเกิดขึ้น จะมีเกณฑ์ชัดเจนว่ากรณีใดปฐมภูมิรักษาได้ และกรณีใดเกินศักยภาพต้องส่งต่อ โรงพยาบาลแม่ข่ายจะรับช่วงดูแลต่อทันที ทำให้ระบบการส่งต่อมีความเป็นระเบียบและรวดเร็วขึ้น”

ทพ.ธนศักดิ์ ถัมภ์บรรฑุ

วางแนวทางดูแลโรคเรื้อรังร่วมกัน ลดการส่งต่อไม่จำเป็น

รูปแบบใหม่จะกำหนดแนวทางการดูแลร่วมกันระหว่างคลินิกปฐมภูมิและโรงพยาบาลแม่ข่ายอย่างชัดเจน เช่น ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ควบคุมอาการได้จะยังคงรับบริการที่คลินิก ส่วนผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนหรือเกินศักยภาพจึงจะถูกส่งต่อ

“การมีเกณฑ์ส่งต่อและส่งกลับที่ชัด จะทำให้การดูแลผู้ป่วยเป็นระบบมากขึ้น และลดปัญหาการส่งต่อเกินจำเป็น ขณะเดียวกันก็ทำให้คลินิกมีหลักประกันด้านการเงินที่คาดการณ์ได้”

ทพ.ธนศักดิ์ ถัมภ์บรรฑุ

มองเสถียรภาพการเงินคลินิกดีขึ้น หากบริหารเป็นเครือข่าย

ทพ.ธนศักดิ์ ระบุว่า แนวคิดสำคัญของโมเดลนี้คือการบริหารจัดการงบประมาณแบบเครือข่าย โดยเชื่อว่าจะช่วยให้การใช้เงินมีประสิทธิภาพมากขึ้น และลดปัญหาการสร้างเงื่อนไขในการส่งตัวผู้ป่วยที่อาจเกิดขึ้นจากข้อจำกัดด้านงบประมาณของหน่วยบริการ

“เมื่อกระแสเงินมีความสม่ำเสมอ คลินิกก็จะสามารถบริหารจัดการบริการได้ดีขึ้น ไม่ต้องกังวลเรื่องงบประมาณจนเกิดแรงจูงใจให้ส่งต่อผู้ป่วยเกินความจำเป็น”

ทพ.ธนศักดิ์ ถัมภ์บรรฑุ

ยังไม่เคาะสูตรแบ่งงบฯ ชี้แต่ละเครือข่ายอาจกำหนดต่างกัน

เมื่อถามว่าจะแบ่งงบประมาณอยู่ที่ รพ. 60% คลินิก 40% เพื่อที่คลินิกจะไม่ต้องตามจ่ายเมื่อต้องส่งตัวเหมือนก่อนใช่หรือไม่ ผอ.สปสช. เขต 13 กทม. บอกว่า สำหรับประเด็นสัดส่วนการแบ่งงบประมาณระหว่างโรงพยาบาลแม่ข่ายกับคลินิกปฐมภูมิ ยังไม่มีข้อสรุปกลาง และขึ้นอยู่กับการตกลงภายในแต่ละเครือข่ายบริการ

“ในส่วนของสำนักงาน เราเปิดให้แต่ละเครือข่ายออกแบบรูปแบบความร่วมมือได้เอง ขณะนี้มีทั้งโรงพยาบาลรัฐและเอกชนเข้ามาหารือประมาณ 3–4 เครือข่าย ซึ่งข้อเสนออาจแตกต่างกัน ต้องดูรายละเอียดในแต่ละกรณี”

ทพ.ธนศักดิ์ ถัมภ์บรรฑุ

กำลังตรวจร่างสัญญา–ข้อกฎหมาย เหลือรายละเอียดเชิงธุรกิจ

ทพ.ธนศักดิ์ ยังเปิดเผยว่า การหารือที่ผ่านมาเน้นการพิจารณาประเด็นกฎหมายและสัญญาระหว่าง สปสช. กับหน่วยบริการ โดยภาพรวมถือว่ามีความคืบหน้าและเริ่ม “settle” ในระดับหนึ่งแล้ว เหลือเพียงรายละเอียดด้านธุรกิจ เช่น ค่าบริหารจัดการงบหรือเงื่อนไขทางการเงินบางส่วนที่ต้องตกลงเพิ่มเติม

“เราพยายามให้รายละเอียดพร้อมก่อนจะสื่อสารอย่างเป็นทางการ เพราะการให้ข้อมูลบางส่วนอาจกระทบต่อองค์กรที่เกี่ยวข้อง จึงอยากให้ทุกฝ่ายตกลงร่วมกันก่อนแล้วจึงแถลงพร้อมกัน”

ทพ.ธนศักดิ์ ถัมภ์บรรฑุ

เปิดเวทีรับฟัง กทม.–ประชาชน ก่อนตัดสินใจขยายโมเดล

ทพ.ธนศักดิ์ บอกด้วยว่า หลังจากนี้จะมีการรับฟังความเห็นผู้มีส่วนได้ส่วนเสียหลายกลุ่ม ทั้งกรุงเทพมหานคร หน่วยบริการ และภาคประชาชน เพื่อประเมินผลกระทบในวงกว้าง โดยเฉพาะคำถามสำคัญว่าประชาชนต้องการรับบริการกับหน่วยบริการประเภทใดมากที่สุด

“ถ้าจะขยายโมเดลไปยังพื้นที่อื่น ต้องฟังเสียงประชาชนก่อน เพราะเกี่ยวข้องกับสิทธิการเข้าถึงบริการโดยตรง”

ทพ.ธนศักดิ์ ถัมภ์บรรฑุ

ประเมินศักยภาพเข้ม ก่อนให้เอกชนเป็น “แม่ข่าย”

สำหรับกรณีโรงพยาบาลเอกชนที่สนใจเข้าร่วมเป็นแม่ข่ายในลักษณะเดียวกัน ทพ.ธนศักดิ์ ระบุว่า จะต้องผ่านเกณฑ์ประเมินศักยภาพทั้งด้านจำนวนเตียง ระบบส่งต่อ และความพร้อมในการดูแลผู้ป่วยจำนวนมาก โดยคณะกรรมการระดับพื้นที่จะเป็นผู้พิจารณา

“ต้องดูว่าศักยภาพสอดคล้องกับปริมาณผู้ป่วยที่เสนอหรือไม่ หากยังไม่ชัดเจนก็อาจยังไม่สามารถดำเนินการได้ เพราะต้องมั่นใจว่าสามารถดูแลประชาชนได้จริง”

ทพ.ธนศักดิ์ ถัมภ์บรรฑุ

ชี้ กทม. ต้องใช้โมเดลผสมรัฐ–เอกชน แก้โครงสร้างพื้นฐานไม่สมดุล

ทพ.ธนศักดิ์ ยังมองว่า ความท้าทายของระบบบริการสุขภาพในกรุงเทพฯ แตกต่างจากต่างจังหวัด เนื่องจากโครงสร้างพื้นฐานด้านสาธารณสุขในเมืองหลวงพัฒนาแบบ “ออร์แกนิก” ไม่ได้เกิดจากการลงทุนเชิงระบบเหมือนนโยบายชนบทในอดีต

ดังนั้น การจัดระบบบริการในกรุงเทพฯ อาจต้องใช้ความร่วมมือแบบผสมผสาน ระหว่างโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข โรงพยาบาลสังกัดกรุงเทพมหานคร และโรงพยาบาลเอกชนระดับทุติยภูมิ เพื่อให้ครอบคลุมความต้องการประชาชน

ตัวแทนคลินิกฯ หนุนแนวคิด “นพรัตน์โมเดล” แบ่งงบฯ–แบ่งบทบาทชัด

ขณะที่ ศรินทร์ สนธิศิริกฤตย์ ตัวแทนผู้ประกอบการคลินิกภาคเอกชนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ให้สัมภาษณ์ The Active ว่ากลุ่มคลินิกเอกชนในกรุงเทพมหานครเตรียมเสนอรูปแบบการบริหารจัดการเครือข่ายบริการแบบ “นพรัตน์โมเดล” ต่อ ชัชชาติ สิทธิพันธุ์ ผู้ว่าราชการกรุงเทพมหานคร ภายหลังวันที่ 17 มีนาคมนี้ และเริ่มต้นนำร่องในพื้นที่เครือข่ายโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ เพื่อแก้ปัญหาความแออัดของโรงพยาบาลรัฐ และสร้างความยั่งยืนให้คลินิกในระบบบัตรทอง

อธิบายว่าหัวใจของโมเดลนี้ คือการกำหนดมาตรฐานบริการปฐมภูมิให้ชัดเจน ว่าคลินิกต้องรักษาโรคใดบ้าง มียาและอุปกรณ์ใดเป็นขั้นต่ำ

พร้อมทั้งจัดสรรงบประมาณแบบแบ่งสัดส่วนระหว่างโรงพยาบาลแม่ข่ายกับคลินิก เช่น การจัดสรรงบรายหัวบางส่วนให้โรงพยาบาลสำหรับรองรับการส่งต่อ และอีกส่วนหนึ่งให้คลินิกพัฒนาศักยภาพของตนเอง

“เมื่อคลินิกได้รับงบรายหัวต่อเนื่อง ก็สามารถนำไปซื้อยา เครื่องมือ หรือพัฒนาระบบบริการให้รองรับผู้ป่วยได้ดีขึ้น ผู้ป่วยโรคเรื้อรังสามารถรับยา 2-3 เดือนต่อครั้ง ลดการเดินทางและลดความแออัดในโรงพยาบาล”

ศรินทร์ สนธิศิริกฤตย์

สำหรับกรณีผู้ป่วยเกินศักยภาพของคลินิก เช่น ต้องตรวจ CT, MRI หรือผ่าตัด ระบบจะเชื่อมต่อการส่งต่อแบบออนไลน์ โดยโรงพยาบาลแม่ข่ายจะเป็นผู้ประสานการรักษาให้ครบวงจร ทำให้ไม่ต้องใช้ใบส่งตัวแบบเดิม และลดภาระค่าใช้จ่ายของคลินิก

ลดปัญหาคลินิกแบกรับต้นทุนส่งต่อ ชี้ระบบปัจจุบันทำคลินิกขาดทุน-ปิดกิจการ

อย่างไรก้ตาม ตัวแทนคลินิกเอกชนสะท้อนว่า ระบบส่งตัวผู้ป่วย ในปัจจุบันยังมีต้นทุนสูง และไม่มีมาตรฐานค่าใช้จ่ายกลาง ส่งผลให้บางคลินิกต้องรับภาระค่าใช้จ่ายจำนวนมากเมื่อส่งต่อผู้ป่วยไปโรงพยาบาล ทำให้ขาดทุนจนไม่สามารถดำเนินกิจการต่อได้

พร้อมยกตัวอย่างว่า ในบางกรณีผู้ป่วยโรคเดียวกันอาจถูกนัดตรวจหลายครั้งในโรงพยาบาล ส่งผลให้คลินิกต้องรับภาระค่าใช้จ่ายสะสมจำนวนมาก ทั้งที่งบเหมาจ่ายรายหัวที่ได้รับต่อเดือนมีเพียงหลักสิบบาทต่อคน ทำให้โครงสร้างงบประมาณไม่สมดุล

“บางคลินิกส่งต่อผู้ป่วยบ่อยก็ขาดทุนหนัก บางแห่งถึงขั้นต้องปิดกิจการ เพราะระบบไม่มีมาตรฐานกลางควบคุมค่าใช้จ่ายและแนวทางการตรวจรักษา”

ศรินทร์ สนธิศิริกฤตย์

ใช้ระบบข้อมูล-คุมการตรวจซ้ำ ลดความสูญเปล่าทรัพยากร

ศรินทร์ ยังเสนอให้มีระบบข้อมูลสุขภาพเชื่อมโยงระหว่างคลินิกและโรงพยาบาล เพื่อป้องกันการตรวจซ้ำโดยไม่จำเป็น หรือการสั่งตรวจที่ไม่ก่อให้เกิดประโยชน์ต่อการรักษา (Low Value Care) ซึ่งจะช่วยลดค่าใช้จ่ายของระบบโดยรวม

เธอระบุว่า ระบบดังกล่าวจะทำให้แพทย์เห็นประวัติการตรวจย้อนหลัง หากตรวจซ้ำโดยไม่มีข้อบ่งชี้ ระบบจะเตือนทันที ส่งผลให้การใช้ทรัพยากรทางการแพทย์มีประสิทธิภาพมากขึ้น

ชี้พฤติกรรมคนเมืองนิยมไป รพ.ใหญ่ แม้รักษาในคลินิกได้

ตัวแทนคลินิกเอกชน ย้ำว่าปัญหาสำคัญในกรุงเทพฯ คือ ประชาชนจำนวนมากนิยมไปโรงพยาบาลใหญ่ แม้โรคจะอยู่ในขอบเขตที่คลินิกดูแลได้ ส่งผลให้โรงพยาบาลมีภาระผู้ป่วยล้นระบบ

โดยเฉพาะในพื้นที่ชุมชนเมือง เช่น เขตคลองเตย ซึ่งผู้ป่วยจำนวนมากไปโรงพยาบาลตั้งแต่เช้าและกลับตอนเย็น ทำให้ระบบบริการแออัด ทั้งที่โรคบางส่วนสามารถรักษาในคลินิกใกล้บ้านได้

“ถ้าจัดระบบเครือข่ายคลินิกให้เข้มแข็ง ผู้ป่วยจะได้รับบริการใกล้บ้าน ไม่ต้องรอคิวนาน โรงพยาบาลก็จะมีเวลารองรับเคสหนักได้มากขึ้น”

ศรินทร์ สนธิศิริกฤตย์

เสนอ “กลไกกำกับมาตรฐานคลินิก” ป้องกันเลือกปฏิบัติผู้ป่วย

อย่างไรก็ตาม โมเดลนี้ต้องมีกลไกกำกับมาตรฐานคลินิกอย่างเข้มงวด เพื่อป้องกันกรณีคลินิกหลีกเลี่ยงการรักษาโรคที่อยู่ในขอบเขตความสามารถของตน แล้วผลักภาระไปยังโรงพยาบาลแม่ข่าย

“หากคลินิกไม่รักษาตามศักยภาพที่กำหนด หรือจงใจส่งต่อเพื่อลดต้นทุน ควรมีกลไกลงโทษที่ชัดเจน เพื่อไม่ให้เอาเปรียบโรงพยาบาลและระบบโดยรวม”

ศรินทร์ สนธิศิริกฤตย์

มองระบบจะเดินได้ หาก กทม.-สธ. แบ่งบทบาทดูแลผู้ป่วยร่วมกัน

ศรินทร์ ยังระบุด้วยว่า ปัจจุบันยังไม่มีกรอบเวลาที่ชัดเจนในการเริ่มใช้โมเดล แต่เห็นว่าหากกรุงเทพมหานคร และ กระทรวงสาธารณสุขร่วมกันจัดสรรบทบาทการดูแลผู้ป่วยในเมือง โดยแบ่งภาระรับผิดชอบระหว่างเครือข่ายคลินิกกับโรงพยาบาลอย่างเหมาะสม ระบบจะสามารถเดินหน้าได้อย่างมีประสิทธิภาพ

“หากจัดระบบปฐมภูมิให้เข้มแข็ง และส่งต่อเฉพาะเคสเกินศักยภาพไปยังโรงพยาบาลศูนย์หรือโรงเรียนแพทย์ ก็จะทำให้ทั้งคลินิกอยู่ได้ โรงพยาบาลไม่แออัด และผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมในทุกระดับบริการ”

ศรินทร์ สนธิศิริกฤตย์